2011年妇产科主治医师辅导精华：胎儿窘迫的病因、临床表现与处理

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　　胎儿窘迫是指胎儿在宫内缺氧危机胎儿健康和生命者，多发生在临产后，偶可见于妊娠晚期。
　　一、病因
　　1. ??? 母体因素
　　2.???? 胎盘脐带因素
　　二、临床表现
　　（1）急性胎儿窘迫
　　主要发生在分娩期，多因脐带因素（如脐带脱垂、脐带绕颈、脐带打结）、胎盘早剥、宫缩强且持续时间长及产妇低血压、休克引起。
　　①胎心率变化：胎心率是了解胎儿是否正常的重要标志。
　　1）胎心率＞160次/分，尤其是＞180次/分，为胎儿缺氧的初期表现。
　　2）胎心率＜120次/分 尤其是＜100次/分，为胎儿危险征。
　　②羊水胎粪污染：胎儿缺氧，兴奋迷走神经，肠蠕动亢进，肛门括约肌松弛，胎粪排入羊水中，羊水呈绿色、黄绿色、混浊棕黄色，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。破膜可直接观察羊水的性状。未破膜经羊膜镜窥视，透过胎膜了解羊水性状。
　　羊水Ⅰ度、Ⅱ度污染，胎心良好者，应密切监测胎心，不一定是胎儿窘迫。羊水Ⅲ度污染，应及早结束分娩。羊水轻度污染，胎心率＜120次，仍应诊断为胎儿窘迫。
　　③胎动：急性胎儿窘迫初期，表现为胎动过频，继而转弱及次数减少，直至消失。
　　④酸中毒：破膜后，进行胎儿头皮血血气分析。诊断胎儿窘迫的指标有血pH＜7.20，PO2＜10mmHg，PCO2＞60mmHg。
　　(2)慢性胎儿窘迫
　　主要发生在妊娠晚期，母体合并症和并发症引起胎盘功能减退是主要原因。
　　①胎盘功能检查：测尿雌激素/肌酐比值并动态连续观察，＜10提示胎盘功能减退。
　　②无应激试验：胎动时胎心率加速不明显，基线变异率＜3次/分，提示存在胎儿窘迫。
　　③B超检测：可进行生物物理评分，了解胎儿宫内情况。
　　④胎动计数：胎动减少是胎儿窘迫的重要指标，每日监测胎动能预知胎儿安危。胎动消失后，胎心在24小时内消失，胎动过频是胎动消失的前驱症状，应予重视。
　　⑤羊膜镜检查：见羊水混浊呈绿色至深褐色，有助于胎儿窘迫诊断。
　　三、 处理
　　（1）急性胎儿窘迫
　　1）终止妊娠指征
　　①胎心率低于120次∕分或高于160次∕分，伴有羊水Ⅱ、Ⅲ度感染;②羊水Ⅲ度污染，B超显示羊水池＜2cm；③持续胎心率缓慢达100次∕分以下；④胎心监护反复出现晚期减速或出现重度可变减速，胎心率60次∕分以下持续60秒以上⑤胎心图基线变异消失伴晚期减速；⑥胎儿头皮血PH＜7.20者。
　　2）宫口开全，胎先露已达坐骨棘平面以下3cm者，吸氧同时尽快助产经阴道娩出胎儿。
　　3）宫口尚未开全，胎儿窘迫不严重，吸氧（面罩供氧），同时嘱产妇左侧卧位，观察10分钟，若胎心率变为正常，继续观察是否能转为正常。病情紧迫或经上述处理无效，应立即剖宫产。
　　（2）慢性胎儿窘迫
　　应针对病因处理，视孕周、胎儿成熟度和窘迫的严重程度决定处理。
　　①定期作产前检查者，估计胎儿情况尚可，应嘱孕妇多取侧卧位休息，争取胎盘供血改善，延长孕周数。
　　②情况难以改善，接近足月妊娠，估计在娩出后胎儿自下而上机会极大，为减少宫缩对胎儿的影响，可行剖宫产。
　　③距离足月妊娠越远，胎儿娩出后自下而上可能性越小，将情况向家属说明，保守治疗延长孕周。由于胎儿胎盘功能不佳，胎儿发育受影响，预后较差。
　　1）胎儿窘迫病因中的胎盘因素包括
　　A.胎盘发育障碍
　　B.胎盘形状异常
　　C.胎盘感染
　　D.Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥
　　E.中央性前置胎盘
　　【题目答案】ABCDE
　　解析： 胎盘功能低下:如过期妊娠、胎盘发育障碍、胎盘形状异常、胎盘感染、胎盘早剥、严重的前置胎盘。
　　2）急性胎儿窘迫时尽快终止妊娠指征的项目包括
　　A.胎心率低于120bpm或高于160bpm，伴羊水Ⅱ～Ⅲ度胎粪污染
　　B.羊水Ⅲ度污染，B超显示最大羊水池