2011年妇产科主治医师辅导精华：输卵管肿瘤概述

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　　概述
　　输卵管良性肿瘤少见，来源于副中肾管或中肾管。凡可发生在子宫内的肿瘤均可发生在输卵管内，故种类很多。其中腺瘤样瘤相对多见，其他如乳头状瘤、血管瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、畸胎瘤等均罕见。由于肿瘤体积小，无症状。术前难以诊断，预后良好。
　　输卵管恶性肿瘤有原发和继发两种。绝大多数为继发性癌，占输卵管恶性肿瘤的80～90%，原发灶多位于卵巢子宫内膜，也可来自对侧输卵管或乳腺、胃肠道的癌肿。转移途径主要有直接蔓延和淋巴转移，病灶首先侵犯输卵管浆膜层，组织形态与原发灶相同。症状、体征和治疗取决于原发灶，预后不良。
　　原发性输卵管癌（primary carcinoma of fallopian tube）是少见的女性生殖道恶性肿瘤，其发病率仅占妇科恶性肿瘤的0.5%.平均发病年龄为52岁，多发生于绝经后。
　　病因
　　病因不明。70%的患者有慢性输卵管炎，50%有不孕史，推断慢性炎症刺激可能是发病诱因。慢性输卵管炎虽多见，但输卵管癌患者却少见，炎症即使与发病有关，并非是唯一诱因。
　　病理改变
　　1、病理检查单侧居多，双侧少见，好发于输卵管壶腹部。病变起自输卵管内膜，浆膜面粗糙，与周围组织粘连。早期呈结节状，随疾病进展输卵管增粗如腊肠。约50%患者输卵管伞端闭塞，外形与输卵管积水、积血或积脓不易鉴别。切面可见输卵管管腔扩大，管壁薄，腔内充满灰白色乳头状或菜花状赘生物，常伴有感染、坏死及暗棕色混浊液体。镜下多为腺癌，根据癌细胞分化程度及组织结构分为3级：Ⅰ级为乳头型，恶性程度低；Ⅱ型为乳头腺泡型，恶性程度高；Ⅲ型为腺泡髓样型，恶性程度最高。
　　2、转移途径
　　（1）直接蔓延：为主要转移途径。经开放的伞端种植于腹膜、大网膜或肠面。也可沿粘膜生长累及子宫体、子宫颈及对侧输卵管。
　　（2）淋巴转移：可蔓延至腹膜、大网膜、卵巢、子宫、髂总淋巴或主动脉旁淋巴结，少数可累及锁骨上及腹股沟淋巴结。
　　（3）血行转移：可侵犯肝、肺、阴道及骨等，但少见。
　　3、根据肿瘤减灭术前和病理所见制定输卵管癌分期，采用FIGO（2000年）标准：
　　0期：原位癌（浸润前期）
　　Ⅰ期：癌肿局限于输卵管
　　ⅠA期：癌局限在一侧输卵管，未穿破浆膜；无腹水
　　ⅠB期：癌局限于双侧输卵管，未穿破浆膜；无腹水
　　ⅠC期：ⅠA或ⅠB伴癌达到或穿破浆膜；或腹水或腹腔内冲洗液含有癌细胞
　　Ⅱ期：一侧或双侧输卵管癌伴盆腔内扩散
　　ⅡA期：癌扩散或转移到子宫和卵巢
　　ⅡB期：癌扩散至盆腔其他组织
　　ⅡC期：盆腔内扩散（ⅡA、ⅡB期）伴腹水或腹腔内冲洗液含有癌细胞
　　Ⅲ期：一侧或双侧输卵管癌伴有盆腔外转移和（或）区域转移。或癌局限于盆腔但镜下见小肠或大网膜转移
　　ⅢA期：显微镜下见腹腔转移
　　ⅢB期：肉眼可见腹腔转移病灶最大直径≤2cm
　　ⅢC期：腹腔癌灶＞2cm和（或）区域淋巴结转移
　　Ⅳ期：远处转移。不包括腹腔转移
          
　临床表现
　　早期无症状、病变发展时可出现输卵管癌“三联症”：即阴道排液、腹痛、盆腔肿块。
　　一、阴道排液约50%患者有阴道排液，为浆液杏黄色水样液体，一般无臭味，量多少不一，常呈间歇性。这是本病最具特异性的症状。当癌灶坏死或浸润血管时，可出现阴道流血，多发生于月经中间期或绝经后，为不规则少量出血，刮宫常呈阴性。
　　二、腹痛一般为患侧下腹钝痛，为输卵管膨大所致。有时呈阵发性绞痛，为卵管痉挛性收缩引起。不阴道排出大量液体后，疼痛随之缓解，少数出现剧裂腹痛，则系并发症引起。
　　三、盆腔肿块妇科检查时常可触及一侧或两侧输卵管增粗或肿块。质实兼有囊性感，呈腊肠样或形状不规则，有轻触痛，活动常爱限。排液后肿块缩小。液体积聚后又复增大。
　　四、腹水较少见。呈淡黄色，有时呈血性。
　　实验室及其他检查
　　一、阴道细胞学检查可协助诊断，如涂片中含不典型腺上皮纤毛细胞，提示有卵管癌的可能。
　　二、诊断性刮宫进行全面的分段诊刮，可除外宫腔、宫颈管的癌瘤以及引起阴道排液的其他良性病变，如粘膜下肌瘤等。
　　三、B超、CT检查可明确肿块的部位、大小、性质、形状以及有无腹水。
　　四、腹腔镜检查可见输卵管增粗，外观如输卵管积水呈茄子状，有时可见到赘生物。
　　诊断
　　术前诊断率极低，因少见易被忽略，输卵管位于盆前内，不易被扪及，检查不够准确，症状不明显，故常被误诊。因此对本病要提高认识和警惕，应用各种辅助检查，本病的术前诊断率将会提高。
　　鉴别诊断
　　一、附件炎性包块如输卵管积水和输卵管卵巢囊肿，少数病例可有阴道排液，但排出液清澈。肿块囊性感强，表面光滑，可活动。
　　二、输卵管乳头状瘤中、晚期病例也可有阴道排液，可通过B超、CT检查协助诊断。
　　三、卵巢肿瘤多无阴道排液。卵巢良性肿瘤多较活动，恶性肿瘤形成的肿块常较固定，表面呈结节状。如有腹水，多考虑为卵巢癌。当两者均进入晚期有广泛的盆腔转移及种植时，则几乎无法鉴别。宜尽早剖腹探查明确诊断。
　　治疗
　　治疗原则为手术治疗为主。辅以化疗、放疗的综合治疗。
　　一、手术治疗手术治疗是最主要的治疗手段，作全子宫、双侧附件及大网膜切除术，如癌肿已扩散到盆腔或腹腔，仍应争取大块切除肿瘤。一般不主张行盆腔淋巴结清除术。
　　二、化疗和放疗主要适用于术后辅助治疗。其化疗方案与卵巢上皮癌相同。首选一线方案为TP，具体用法见卵巢癌。一般术后联合化疗优于放疗。
　　预后
　　近10年来，由于对输卵管癌的认识及诊疗技术的提高。原发性输卵管癌的疗效已经逐渐提高，总的5年存活率为20%-40%.影响愈后的因素有：临床分期、症状存在时间、是否双侧输卵管病变、初次手术残留癌灶及病理分级。预后好的病例多为早期及输卵管伞端闭锁者。