2011年妇产科主治医师辅导精华：产前出血—前置胎盘

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　　（一）定义
　　孕28周后若胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，胎盘位置低于胎儿先露部称前置胎盘。
　　（二）病因
　　1.子宫内膜病变与损伤。
　　2.胎盘面积过大。
　　3.胎盘异常，如副胎盘等。
　　4.受精卵滋养层发育迟缓。
　　（三）分类
　　根据胎盘边缘与宫颈内口的关系分为3类：
　　1.完全性（中央性）：前置胎盘宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。
　　2.部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。
　　3.边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着在子宫下段，不超越宫颈内口。
　　（四）临床表现与诊断
　　1.症状：妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴道流血。完全性前置胎盘初次出血早，在妊娠28周左右，出血频繁，量较多，有时一次大量出血使患者陷入休克状态；边缘性前置胎盘初次出血较晚，多在妊娠37～40周或临产后，量较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量在上述两者之间。
　　2.体征：根据失血量而不同，多次出血、大量出血，可发生休克。除胎先露高浮外，失血过多出现胎儿窘迫，严重者胎死宫内。当胎盘附着在子宫下段前壁时，于耻骨联合上方可听到胎盘杂音。临产时检查见宫缩为阵发性，间歇期子宫完全放松。
　　3.辅助检查：一般不做阴道检查。
　　B型超声检查可清楚显示子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，明确前置胎盘的类型，阴道B超能更准确地确定胎盘边缘和宫颈内口的关系。B型超声诊断前置胎盘时必须注意妊娠周数，若妊娠中期B型超声检查发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，应称为胎盘前置状态。
　　4.产后检查胎盘及胎膜：前置部位的胎盘有陈旧血块附着。胎膜破口距胎盘边缘＜7cm为前置胎盘。
　　（五）鉴别诊断
　　妊娠晚期阴道流血主要应与胎盘早剥、帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈息肉、宫颈糜烂、宫颈癌等相鉴别。结合病史、B超检查及分娩后胎盘检查可确诊。
　　（六）对母儿的影响
　　1.产后出血：子宫下段肌组织菲薄，收缩力差，不能使附着于此处的胎盘完全剥离，也不能有效收缩压迫血窦而止血，常发生产后出血，量多且难以控制。
　　2.植入性胎盘：胎盘绒毛植入于子宫下段肌层，胎盘剥离不全发生大出血。
　　3.贫血及产褥感染：出血多，贫血而体弱，前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入发生感染。
　　4.早产及围生儿死亡率高：出血多，可致胎儿窘迫，甚至缺氧死亡；早产率增加，早产儿生活能力低下。
　　（七）处理
　　处理原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等综合做出决定。
　　1.期待疗法：目的是保证孕妇安全前提下延长胎龄，使胎儿达到或接近足月，提高围产儿存活率。应住院绝对卧床休息，左侧卧位，定时间断吸氧，提高胎儿血氧供应。尽量维持妊娠达36周。在等待过程中，保持孕妇良好情绪，配血备用，适当应用镇静剂及补血药或输血。必要时给宫缩抑制剂，如硫酸舒喘灵、硫酸镁。＞32周妊娠者，应给予地塞米松5～10mg静脉或肌肉注射，每日两次，连用2～3日，促胎儿肺成熟。在观察期间发生大量阴道流血或反复流血，应终止妊娠。
　　2.终止妊娠
　　（1）剖宫产术：指征包括孕妇反复大量出血致贫血甚至休克者；胎龄达36周以后；胎儿成熟度检查提示胎儿肺成熟者。完全性前置胎盘应剖宫产，部分性或初产妇边缘性前置胎盘，近年也倾向剖宫产。剖宫产是处理前置胎盘最安全最有效的方法，也是处理前置胎盘严重出血的急救手段。术前纠正休克，输液、输血补充血容量，既抢救患者，也改善胎儿在宫内缺氧状态。
　　子宫切口的选择原则上应避开胎盘，可参考B超定位。胎儿娩出后应立即予以缩宫素，徒手剥离胎盘并按摩子宫，加强宫缩。缩宫素不能奏效时可选用前列腺素F2α600mg肌壁注射。若下段胎盘附着面不易止血，可用热盐水纱垫直接压迫，也可在明胶海绵上放置凝血酶压迫出血处，或用可吸收线8字缝合血窦、双侧子宫动脉或髂内动脉结扎、髂内动脉栓塞以及宫腔内纱条填塞等方法止血。如无效或合并胎盘植入，可行子宫切除术或子宫次全切除术（应完全切除胎盘附着的出血处）。
　　（2）阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘，枕先露、阴道流血不多，估计在短时间内能结束分娩者。可在备血、输液条件下行人工破膜，胎头下降压迫胎盘达到止血目的。破膜后先露下降不理想，仍有出血，应立即剖宫产。
　　不论剖宫产术后或阴道分娩后，均应纠正贫血及预防感染。
　　（3）紧急转送：如无输血、手术等抢救