2011年妇产科主治医师辅导精华：围绝经期综合征（2）

会计考友

　　诊断
　　根据病史及临床表现，诊断一般较容易，实验室检查有助于诊断。
　　1、FSH值测定：绝经过渡期血FSH＞10U/L，提示卵巢储备功能减退。FSH＞40U/L提示卵巢功能衰竭。
　　2、氯米酚兴奋试验：月经第5日起服用氯米酚，每日50mg，共5日。停药第1日测定FSH，若FSH＞12U/L，提示卵巢储备功能下降。
　　治疗
　　一、一般治疗加强卫生宣教，解除不必要的顾虑，保证劳逸结合与充分的睡眠。老年妇女应坚持体格锻炼，增加日晒时间，摄入足量蛋白质及含钙丰富的食物。轻症者可不予药物治疗。必要时可选用适量的镇静剂，如地西泮2.5-5mg/d或氯氮卓10-20mg/d睡前服。谷维素有助于调节自主神经功能，口服20mg，每日3次。
　　二、绝经过渡期处理重点是预防和排除子宫内膜恶性病变，以及采用药物治疗控制月经紊乱症状，详见功能失调性子宫出血。
　　三、性激素疗法 即雌/孕激素替代治疗。
　　（一）指征：
　　血管舒缩综合征、骨质疏松症、萎缩性阴道炎、早绝经、复发或顽固性尿道—膀胱炎；脂蛋白血症（Lipoproteinaemia）。
　　（二）禁忌症：
　　栓塞病史、慢性肝肾功能不全、性激素依赖性肿瘤（子宫肌瘤、内膜癌、乳房癌、卵巢癌）、吡咯紫质沉着症（prophyria）、严重高血压、糖尿病、严重静脉曲张、嗜烟、不能坚持长期随诊者。
　　（三）方法：推荐口服用药，摒弃皮下埋植和肌注。局部用药仅限于老年性阴道炎，且不宜长期应用。
　　1.雌—孕激素周期疗法：
　　为规范的替代治疗。联结雌激素0.625mg/d×25天（或相当于该剂量其他雌激素）于第十六～二十五天辅加分泌化剂量孕激素共10天。3～6周期为1疗程。凡有周期性撤血者，应继续辅加孕激素。若连续3个周期无撤血者，可停用孕激素。
　　2.单纯雌激素周期疗法：
　　即以替代剂量雌激素每月服用25天。仅限于已行子宫切除而更年期症状明显者。未行子宫切除而孕酮撤血阴性者，虽也可试用单纯雌激素疗法，但每隔2～3月必行孕酮撤血1次。凡撤血阳性者，应改为雌—孕激素周期疗法。若连续3次孕酮撤血阴性者，可继续单纯雌素周期疗法，但原则不超过3～6周期。
　　3.尼尔雌醇（Nylestriol）疗法：
　　适合于所有更年期妇女。5mg，口服1月1次。俟症状改善后改1～2mg每月1～2次，总有效率75.8～98.4%（陆湘云1984）。优点是：简单、长效、内膜刺激小。老年阴道炎、尿道炎症状改善明显。
　　4.雌—雄激素疗法：
　　适用于伴乳痛、性功能减退妇女。雌素配伍甲基睾丸素5～10mg/d.含化。且有遏制雌素促内膜增生过长之作用。
　　（四）疗效
　　1.雌—孕激素治疗，可显著地改善精神—躯体症状。总有效率84～97%.遏制潮红有效率：单—雌激素96%，雌—孕激素95%，雌—雄激素91%，单—孕激素≥56%.头痛缓解率：雌激素或雌—雄激素93%.
　　2.雌激素治疗明显改善骨质疏松症：使其骨折率从50～70%降至3%.而雄激素或同化类固醇治疗骨折率仍为40%.然停用雌素治疗后，骨折率复又升至25%.雌素治疗期间尿Ca++/C和羟脯氨酸/C比值下降，辅以孕激素后比值进一步下降，说明雌—孕激素疗法之重要性。
　　3.雌—孕激素周期治疗：97%妇女出现周期性出血并可持续至60岁。60～65岁接受治疗者，仍有60%出现撤血，但经量日趋减少。也有坚持17年治疗撤血仍为正常者。
　　（五）副反应：
　　胃肠道副反应与雌激素剂量和剂型有关。但妇女耐受性良好。为减少副反应，应遵循个体化原则，采用最小有效剂量，俟症状体征缓解后减量或停药。
　　（六）临测和随诊：
　　重点是防止子宫内膜增生过长和癌变、乳腺增生反应和全身代谢异常变化。凡接受性激素替代治疗者，应每3个月门诊复查或信访1次。6个月1次妇科检查，以及必要时的超声和内膜活检。乳房检查注意有无小叶增生或肿块，并注意心、肝、胆、血液功能的监测。
　　四、药物疗法
　　1、可乐定（clonidine），系咪唑啉（lmidazoline）衍生物、α2受体激动剂、中枢性抗高血压药，并较好地遏制潮红发作，尤对夜间发作、褥汗失眠为佳。最初剂量0.075mg×3/d，可逐渐增大剂量至0.45～0.9mg/d.副反应为头晕、嗜睡和口干。
　　2、β-肾上腺素能阻断剂，如柳氨苄心定，可缓解心悸。镇静药如安定、苯巴比妥，以及抗抑郁药如丙咪嗪、多虑平仅在精神—神经症状明显时应用。
　　3、钙剂、维生素D、降钙素（calcitonin）和氟化物配伍性激素，可有效地遏制骨质疏松症的发展并降低骨折率。详见骨质疏松症节。