2012妇产科主治医师辅导：女性生殖系统生理(3)

会计考友

　　第三节　月经周期生理及调节
　　本节考点：
　　一、下丘脑性激素
　　二、垂体性激
　　三、卵巢功能及其周期性变化
　　四、下丘脑-垂体-卵巢轴的相互关系
　　女性生殖具有周期性，其重要特征是卵巢周期性排卵和支持生殖的激素呈周期性变化。现已明确下丘脑-垂体-卵巢激素的相互作用与女性生殖周期性的动态关系，涉及下丘脑-垂体激素对卵巢功能的调节，以及卵巢激素对下丘脑-垂体分泌生殖激素的反馈调节，此为下丘脑-垂体-卵巢的内分泌调节轴。
　　一、下丘脑性激素
　　下丘脑位于脑底部，其中间隆突细胞能分泌肽类激素，具有高度生物活性，只需几毫微克就可产生生物效应。这些激素通过垂体门脉血管系统达到垂体前叶，促进或抑制其分泌各种相应的激素。起到促进作用的称释放激素（RH），起抑制作用的称抑制激素（IH）。
　　1.促性腺激素释放激素（GnRH）：为调节月经的主要激素，其化学结构为10肽化合物。GnRH的生理分泌呈持续性的脉冲式，脉冲间隔为60～120分钟。其分泌受垂体促性腺激素和卵巢性激素的反馈调节。此激素能使垂体分泌促卵泡素（FSH）和促黄体生成素（LH），但主要为后者，故又称黄体生成素释放激素（LH-RH）。它们对GnRH的脉冲式刺激起反应，自身亦呈脉冲式分泌，并受卵巢性激素和抑制素的调节。
　　FSH和LH均为糖蛋白激素，皆由α与β两个亚单位肽链以共价键结合而成。它们的α亚基结构相同，β亚基结构不同。
　　2.生乳素抑制激素（PIH）：下丘脑通过抑制来调节垂体泌乳激素（PRL）的分泌。脑组织中多巴胺即有此作用，故有认为多巴胺即系PIH者，但也有认为系经激发另一种物质而起作用，至今尚无定论。
　　二、垂体性激素
　　1.促卵泡激素（FSH）：垂体的促性腺激素细胞分泌卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH）。促进卵巢内窦状卵泡的募集；促进窦状卵泡颗粒细胞增殖与分化，使卵泡生长发育；激活颗粒细胞芳香化酶，合成与分泌雌二醇；卵泡晚期诱导颗粒细胞LH受体合成。
　　2.促黄体生成素（LH）：在卵泡期刺激卵泡膜细胞合成雄激素，为雌二醇的合成提供底物；排卵前促使卵母细胞最终成熟及排卵；黄体期维持黄体功能。
　　3.泌乳素（PRL）：此激素结构与生长素相似，但作用不同。除受PIH调节外，促甲状腺素释放激素（TRH）、雌激素和5-羟色胺等对其有促进作用。PRL和雌、孕激素有协同作用，即促乳房发育和乳腺分泌作用。
          
　　三、卵巢功能及其周期性变化
　　卵巢有两种主要功能：产生卵子的生殖功能、合成并分泌甾体激素和多肽激素的内分泌功能。
　　1.卵巢的周期性变化：从青春期开始到绝经前，卵巢在形态和功能上发生周期性变化称卵巢周期，其主要变化如下：
　　（1）卵泡的发育及成熟：人类卵巢中卵泡的发育始于胚胎时期，新生儿出生时卵巢大约有200万个卵泡。儿童期卵巢的皮质含有大量密集成群的原始卵泡，卵巢的髓质已逐渐退化。原始卵泡含有一个卵母细胞，周围有一层梭形或扁平细胞围绕。儿童期多数卵泡退化，至青春期只剩下30万个卵泡。生育期大约只有300～400个卵母细胞发育成熟，并经排卵过程排出，其余的卵泡发育到一定程度自行退化，这个退化过程称卵泡闭锁。
　　卵泡的生长分为以下几个阶段：①原始卵泡：是由一个处于减数分裂双线期的初级卵母细胞及在其周围的单层颗粒细胞层环绕组成。②窦前卵泡：为初级卵泡与次级卵泡分化阶段。充分生长的初级卵母细胞，围绕透明带与多层颗粒细胞层，形成次级卵泡。此阶段出现卵泡生长发育所必备的三种特异性受体，即卵泡刺激素、雌二醇、睾酮受体的形成。卵泡基底膜附近的梭形细胞形成两层卵泡膜，即卵泡内膜与卵泡外膜。③窦状卵泡：在雌激素和FSH持续影响下产生的功能变化主要有卵泡液形成；诱导产生芳香化酶（合成雌激素的关键酶），分泌雌激素量增多。在FSH作用下颗粒细胞内又出现黄体生成激素、前列腺素及催乳素受体。④排卵前卵泡：为卵泡发育的最后阶段，体积显著增大，直径可达18～23mm。其结构从外向内依次为：卵泡外膜、卵泡内膜、颗粒细胞、卵泡腔、卵丘、放射冠。在放射冠与卵细胞之间有一层透明带。
　　（2）排卵：卵母细胞和它周围的卵丘颗粒细胞一起被排出的过程称排卵。导致排卵的内分泌调节为排卵前血LH／FSH峰的出现，其机制：排卵前卵泡产生的雌二醇高峰对垂体、下丘脑的正反馈调节作用；促性腺激素释放激素作用及孕酮的协同作用所致。在该峰刺激下导致成熟卵泡最终排卵。
　　排卵多发生在下次月经来潮前14日左右。卵子排出后，经输卵管伞部捡拾、输卵管壁蠕动以及输卵管黏膜纤毛活动等协同作用进入输卵管，并循管腔向子宫侧运行。
　　例题：排卵时随卵细胞一同排出的有
　　 A.放射冠
　　 B.透明带
　　 C.小部分卵丘的颗粒细胞
　　 D.卵泡内膜细胞
　　 E.卵泡外膜细胞
　　『正确答案』ABC?
　　例题：同排卵有关的内分泌调节包括
　　 A.LH、FSH高峰
　　 B.雌激素高峰对垂体、下丘脑产生正反馈作用
　　 C.GnRH作用
　　 D.孕激素的协同作用
　　 E.雄放素的协同作用?
　　『正确答案』ABCD?
          
　　（3）黄体形成及退化：排卵后，卵泡液流出，卵泡腔内压下降，卵泡壁塌陷，卵泡壁的卵泡颗粒细胞和内膜细胞向内侵入，周围有结缔组织的卵泡外膜包围，共同形成黄体。颗粒细胞和卵泡膜细胞在LH作用下进一步黄素化。排卵后7～8日黄体体积达最高峰，直径约1～2cm。若卵子未受精，黄体在排卵后9～10日开始退化，黄体细胞逐渐萎缩变小，周围的结缔组织及成纤维细胞侵入黄体，逐渐由结缔组织所代替，组织纤维化，外观色白称白体。正常排卵周期黄体功能仅限于14日内，黄体衰退后月经来潮。
　　（4）卵泡闭锁：在妇女一生中，仅有400个左右的原始卵泡发育到排卵，其余绝大多数卵泡均在发育过程中退化，成为闭锁卵泡。闭锁卵泡的组织学特征为卵母细胞退化坏死，被吞噬细胞清除，颗粒细胞层分解，细胞脂肪变性，卵泡塌陷最后纤维化。
　　2.卵巢性激素
　　在垂体促性腺激素的影响下，卵巢主要合成并分泌雌激素、孕激素及少量雄激素。
　　（1）甾体激素的生物合成
　　卵巢雌激素的合成是由卵泡膜细胞和颗粒细胞在FSH和LH的共同作用下完成的，LH与卵泡膜细胞LH受体结合后使细胞内胆固醇合成雄激素，后者可通过基底膜进入颗粒细胞。颗粒细胞上FSH受体与FSH结合后激活芳香化酶，将雄激素转化为雌二醇。
　　（2）卵巢激素的周期性变化：正常妇女卵巢激素的分泌随卵巢周期而变化。
　　1）雌激素：卵泡开始发育时，只分泌少量雌激素；至月经第7日卵泡分泌雌激素量迅速增加，于排卵前形成高峰，排卵后稍减少。约在排卵后1～2日，黄体开始分泌雌激素使血循环中雌激素又逐渐上升。约在排卵后7～8日黄体成熟时，形成血循环中雌激素第二高峰，此峰低于排卵前第一高峰。此后，黄体萎缩，雌激素水平急剧下降，于月经期前达最低水平。
　　（2）孕激素：卵泡期卵泡不分泌孕酮，排卵前成熟卵泡的颗粒细胞在LH排卵高峰的作用下黄素化，并开始分泌少量孕酮；排卵后黄体分泌孕酮逐渐增加，至排卵后7～8日黄体成熟时，分泌量达最高峰，以后逐渐下降，到月经来潮时降至卵泡期水平。
　　（3）雄激素：女性雄激素主要来自肾上腺；卵巢也能分泌部分雄激素，包括睾酮、雄烯二酮。卵泡内膜细胞是合成分泌雄烯二酮的主要部位。卵巢间质细胞主要合成与分泌睾酮。排卵前循环中雄激素升高，一方面可促进非优势卵泡闭锁，另一方面可提高性欲。
　　3.卵巢多肽激素：卵巢可分泌一定的多肽激素。
　　（1）松弛素：在妊娠期主要起松弛骨盆韧带，并具有减少子宫收缩的作用。
　　（2）制卵泡素：其主要的生理作用是抑制腺垂体FSH的分泌，因此对卵泡的发育产生影响，并参与排卵过程。
　　此外，卵巢还分泌性腺分泌素、抑制素、卵巢的生长因子如表皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子等。
　　四、下丘脑-垂体-卵巢轴的相互关系
　　下丘脑-垂体-卵巢轴是一个完整而协调的神经内分泌系统。下丘脑通过分泌GnRH调节垂体LH和FSH的释放，从而控制性腺发育和性激素的分泌。女性生殖具周期性，卵巢在促性腺激素作用下，发生周期性排卵并伴有卵巢性激素分泌的周期性变化；而卵巢激素对中枢生殖调节激素的合成和分泌又具反馈调节作用，从而使循环中LH和FSH呈现密切相关的周期性变化。性激素反馈作用于中枢使下丘脑GnRH和垂体促性腺激素合成或分泌增加时，称正反馈。反之使下丘脑GnRH和垂体促性腺激素合成或分泌减少者，称负反馈。（图2-1）

          
　　下丘脑在中枢神经系统控制下，受到兴奋即产生Gn-RH，通过丘脑下部与垂体之间的门脉系统进入垂体前叶，使之分泌FSH和少量LH。这些垂体激素使卵巢内的卵泡发育成长，并随着卵泡的逐渐成熟而分泌愈来愈多的雌激素，促使子宫内膜增生。循环中雌激素低于200pg／ml时对垂体FSH的分泌起抑制作用（负反馈）。因此，在卵泡期随卵泡发育，由于卵巢分泌雌激素的增加，垂体释放FSH受抑制，使循环中FSH下降。当卵泡发育接近成熟，卵泡分泌雌激素使循环中雌激素达到高峰，循环中雌激素浓度达到或超过200pg/ml时，即刺激下丘脑GnRH和垂体LH、FSH大量释放（正反馈），形成循环中的LH、FSH排卵峰。成熟卵泡在LH、FSH排卵峰的作用下排卵，继后黄体形成，卵巢不仅分泌雌激素，还分泌孕酮。黄体形成期在雌、孕两种性激素的联合作用下，无论对垂体LH和FSH的释放还是合成均是抑制作用，使循环中LH、FSH下降，卵泡发育受抑制；黄体萎缩时，由于循环中雌激素和孕激素下降，使雌、孕激素对LH、FSH的抑制解除，故LH、FSH又回升。卵泡又开始发育，新的卵巢周期开始，如此周而复始。

　　例题：
　　排卵期下列哪一项是预测排卵的重要指标
　　 A.LH／FSH　　 B.FSH
　　 C.HCG　　　　 D.PRL
　　 E.TSH
?　　『正确答案』A