2012年妇产科主治医师考试网络答疑精选(5)

会计考友

　　1.产褥妇，26岁，于产后第4日寒战后出现高热39.4℃。检查下腹压痛明显，恶露量多且臭味明显，子宫复旧不良。初步判断其病原体为
　　A.以大肠杆菌为主
　　B.以金黄色葡萄球菌为主
　　C.以β-溶血性链球菌为主
　　D.以沙眼衣原体为主
　　E.以厌氧链球菌及大肠杆菌为主
　　【参考答案】E
　　【解析】
　　该患者：产后第4日寒战后出现高热39.4℃。检查下腹压痛明显，恶露量多且臭味明显，（臭味明显应考虑为：厌氧性链球菌）
　　产褥感染病因学：
　　1.病原体种类目前认为孕期及产褥期阴道内的生态极复杂，有大量需氧菌、厌氧菌、真菌以及衣原体、支原体等寄生，但以厌氧菌占优势。另外，许多非致病菌在特定的环境下也要以致病。
　　（1）需氧性链球菌：β-溶血性链球菌可分18族，B族链球菌（GBS）产生外毒素与溶组织酶，使其致病力、毒力、播散能力较强，与产褥感染关系密切，可引起严重感染，其临床特点为发热早（平均在产后11小时），体温超过38℃，有寒战、心率快、腹胀、子宫复旧不良、子宫旁或附件区触痛，甚至伴发菌血症。需氧性链球菌是外源性感染的主要致病菌。
　　（2）大肠杆菌属：大肠杆菌与其相关的革兰氏阴性杆菌、变形杆菌，是外源性感染的主要菌种，也是菌血症和感染性休克最常见的病原菌。大肠杆菌寄生在阴道、会阴、尿道口周围，可于产褥期迅速增殖而发病。大肠杆菌在不同的环境对抗生素的敏感性有很大差异，需行药物敏感试验。
　　（3）葡萄球菌：主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。二者的致病有显著不同。金黄色葡萄菌多为外源性感染，很容易引起严重的伤口感染。表皮葡萄球菌存在于阴道菌丛内，引起的感染较轻。葡萄球菌因能产生青霉素酶而对青霉素出现耐药性。
　　（4）厌氧性链球菌：以消化链球菌和消化球菌多见，存在于正常阴道中。当产道损伤时残留组织坏死，局部氧化还原电势低，该菌迅速繁殖，与大肠杆菌混合感染，放出异常恶臭气味。
　　（5）厌氧类杆菌属：为一组绝对厌氧的革兰氏阴性杆菌，包括脆弱类杆菌、产色素类杆菌等。此类细菌有加速血液凝固的特点，可引起感染邻近部位的血栓性静脉炎。
　　此外，梭状芽孢杆菌、淋病双球菌均可导致产褥感染，但较少见。支原体和衣原体也可是产褥感染的病原体之一。
　　2.经产妇，28岁，妊娠38周，双胎妊娠。第一儿枕左前位自然分娩，第二儿间隔8分钟以臀位助产娩出，历经10分钟娩出胎盘，随后阴道流血量达600ml，最可能的诊断为
　　A.胎盘残留
　　B.副胎盘残留
　　C.宫缩乏力
　　D.宫颈裂伤
　　E.凝血功能障碍
　　【参考答案】C
          　　【解析】
　　胎儿娩出后立即出现阴道流血，色鲜红，应先考虑软产道裂伤；胎儿娩出几分钟后开始流血，色较暗，应考虑为胎盘因素；胎盘娩出后出现流血，其主要原因为子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留。若阴道流血呈持续性，且血液不凝，应考虑凝血功能障碍引起的产后出血。如果子宫动脉阴道支断裂可形成阴道血肿，产后阴道流血血虽不多，但产妇有严重失血的症状和体征，尤其产妇诉说会阴部疼痛时，应考虑为隐匿性软产道损伤。
　　多胎妊娠使子宫纤维失去正常的收缩能力，经产妇使子宫肌纤维变性，结绨组织增生影响子宫收缩。因此最可能的诊断是宫缩乏力。