内科诊疗技术与常规：术后急性肺水肿的防治

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　急性肺水肿是肺切除术后的严重并发症，处理不当，其死亡率高达10%.
　　病因
　　部分肺组织切除后，如余肺膨胀不全，肺泡－毛细血管床的有效容量明显减少，特别是右肺全切者，或术前已并发心衰或术后尿量过多的病人，最易出现循环超负荷。如术后24～48小时内输血、补液过多，超速或饮水过量，均易并发急性肺水肿。
　　症状
　　术后1～2天内，如病人出现严重的呼吸困难、发绀、心动过速、剧烈的咳嗽、咳出泡沫痰（严重者持续涌出泡沫痰）。检查发现双肺湿啰音，动脉血氧分压明显下降，氧饱和度持续下降，应考虑急性肺水肿的诊断。
　　防治
　　为预防此并发症，每日应准确计算出入量。肺叶切除后，可按每小时每公斤体重1ml来补液，最多不超过1.5ml.其中5%等渗葡萄糖盐水每日限制在500ml以下。手术日胸腔引流液量以等量全血补足。术后尽量不置病人于完全侧卧位，包扎胸带不宜过紧，避免限制胸壁活动。手术日给予适量镇痛剂，有利于深呼吸及咳嗽排痰，又可减少儿茶酚胺的释出，防止心排出量剧增及后负荷增加。中心静脉压反映血液流回心脏及心脏泵出血液的能力。较重的病例应有中心静脉压监测，可根据其变化调整输液速度及每日的输液量。通常维持中心静脉压在8～12cmH2O，心指数2.5～3.0L/（m·M2）为宜。
　　当怀疑病人并发肺水肿时，立即减慢输液，给吸入酒精和氧的混合气体以破灭泡沫，积极助咳排痰，保持呼吸道通畅；静脉滴入速尿100mg利尿，静滴西地兰0.4mg减慢心率以降低心肌耗氧量；10mg氟美松减轻肺间质水肿并皮下注射8mg吗啡解除细支气管痉挛及镇静，同时补足血容量。对肺水肿病人输入血浆的问题仍有不同观点，如血压不低，尽量避免输入胶体液，以防渗入肺泡，加重缺氧。尽快作床旁胸片以明确诊断。
　　病情严重的病例，血氧饱和度低于80%，动脉血氧分压低于60mmHg（8kPa）时应果断决定气管插管辅助呼吸，视病情给予5～15 cmH2O的PEEP，以减少肺水外溢，保持呼吸道通畅。仔细观察中心静脉压或肺动脉嵌顿压的变化，及时调整利尿剂的用量，防止出现低血容量。在使用呼吸机的过程中，要保持胸腔引流的通畅，以防因支气管残端被吹破或肺断面破裂，引起张力性气胸致死。