2012内科主治医师考试辅导：蛋白质-热能营养不良的病因与并发症及治疗

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蛋白质-热能营养不良（PEM）是一种程度不同的临床综合征，同时有维生素和矿物质等多种营养素缺乏的特点。
病因与发病机制
1．原发性蛋白质-热能营养不良
主要是长期膳食供给不足，如小婴儿母乳不足而未及时添加其他乳品；奶粉调配不当；突然停母乳而未及时添加辅食；长期以淀粉类食品（粥、奶糕）为主。年长儿的不良饮食习惯如偏食、挑食、吃零食过多或早餐过于简单；学校午餐摄入不足等。
2．继发性蛋白质-热能营养不良中华考试网
消化系统解剖或功能上的异常影响食物的消化和吸收，如唇裂、腭裂、幽门梗阻、迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等；需要量增多造成相对缺乏，如急、慢性传染病（如麻疹、伤寒、肝炎、结核）后的恢复期、双胎早产、生长发育快速阶段等；消耗量过大，如糖尿病、大量蛋白尿、急性发热性疾病、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等。
3．并发症有如下几种：
（1）营养性贫血
最多见为营养性缺铁性贫血，亦可见营养性巨幼红细胞性贫血或二者兼有。
（2）各种维生素缺乏
常见者为维生素A缺乏，也有维生素B、C的缺乏。
（3）感染
由于非特异性及特异性免疫功能均低下，易继发各类细菌、病毒、直菌的感染，如呼吸道感染、肠道感染、尿路感染、败血症等。
特别是腹泻病，可迁延不愈加重营养不良，形成恶性循环。
（4）自发性低血糖
可突然发生，表现为面色灰白、神志不清，脉搏减慢、呼吸暂停、体温不升但无抽搐，若未及时诊治，可因呼吸麻痹而残废死亡。
          
4．治疗
要及早发现轻症，防止其发展为重症，其治疗原则是去除病因、调整饮食、促进消化和治疗合并症。
（1）去除病因
应查明原因，积极治疗原发病，迅速改进喂养方法。
（2）调整饮食及补充营养物质
应根据营养不良的程度、消化能力和对食物耐受情况逐渐高速饮食，不宜操之过急，尤其对于中、重度患儿，热量和营养物质供给应由低到高，逐渐增加，否则引起消化紊乱反而加重病情。
①轻度营养不良：热量自0.5MJ(120keal)/(kg·d)，蛋白质自3g(kg·d) 开始，逐渐增至热量0.63MJ(150keal)/(kg·d)，蛋白质3.5～4.5/(kg·d)，待体重接近正常后，再恢复至小儿正常需要量；
②中度营养不良：热量自0.25MJ(60keal)/(kg·d)，蛋白质2g/(kg·d)，脂肪1g/(kg·d)开始，逐渐增加，约1周后增至热量0.5MJ(120keal)/(kg·d)，蛋白质3g/(kg·d)，脂肪1.8g/(kg·d)，以后按轻度营养不良同样步骤调整；
③重度营养不良：热量自0.17MJ(40keal)/(kg·d)，蛋白质1.3g/(kg·d)，脂肪0.4g/(kg·d)开始，首先满足患儿基础代谢需要，以后逐渐增加，按中度营养不良同样步骤调整。饮食选择时应选择小儿易消化吸收又含有高热量与高蛋白质的食物。除乳类外，可用蛋、鱼、肝、瘦肉等，热能不够时可在食物中加少许植物油，此外应给予充足的维生素和矿物质。必要时可给予要素饮食或静脉高营养治疗。
（3）促进消化
给予各种消化酶以助消化，补充缺乏的维生素和微量元素（如A、B、C，锌、铁等）。为促进全内蛋白质合成，可肌注苯丙酸诺龙，每次10～25mg，每周1～2次，连续2～3周。对食欲极差者可试用胰岛素葡萄糖疗法，肌注正规胰岛素2～3U，每日1次，注射之前先服20～30g葡萄糖，1～2周为一疗程。
（4）处理并发症
如腹泻所致的脱水及电解质紊乱、酸中毒、休克，自发性低血糖各种继发感染，维生素A缺乏症所致的眼部损害等。