2012内科主治医师考试辅导：消化性溃疡和幽门螺旋杆菌

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幽门螺旋杆菌（HP）是慢性胃炎和消化性溃疡的主要致病因素，世界卫生组织（WHO）已将其定为I类致癌原，根除HP可缓解部分临床症状，明显减少十二指肠溃疡的复发。
一、关于HP： 徐州市中医院消化内科胡兵
HP长约3um，宽约0.5um，呈“S”形，革兰染色阴性。大多数细菌具有位于细菌一端的鞭毛，长约3~5um，1~6根不等。HP主要定植于胃型上皮，如胃粘膜、十二脂肠粘膜及食管的胃型上皮区。HP感染无地区分布性，约半数人胃内有HP定植。慢性活动性胃炎、消化性溃疡HP的检出率均明显高于普通人群和无症状人群。
二、关于HP的致病机制：
胃酸一直被认为是胃溃疡形成的原因，所以，有了“无酸即无溃疡”的传统说法。长期以来认为胃酸对粘膜的消化作用是溃疡形成的基本因素之一，保护因素的削弱和损害因素的增强是溃疡形成的基本原因。正常胃粘膜上皮的完整性、粘液—HCO3—屏障、丰富的血供、前列腺素等构成了粘膜的屏障膜功能，可抵御胃酸的消化作用，而屏障的损害可造成粘膜糜烂或溃疡的形成。这些损害因素包括：胃酸/胃蛋白酶的消化作用、胆汁返流、药物、吸烟、刺激性食物等。
但目前研究认为，在消化性溃疡中，HP是引起溃疡的主要原因。在胃粘膜屏障保护下，胃酸并不对胃粘膜造成损伤作用，而在HP感染状态下，由于HP含有细胞空泡毒素、尿素酶、粘液酶、磷脂酶A等有害物质，能降解胃粘液，使细胞出现空泡变性，细胞膜破坏，从而破坏粘膜屏障，造成胃酸对胃粘膜的损害，导致溃疡形成。
三、关于HP的诊断：
目前HP的检测方法有：微生物学方法、血清学方法、尿素酶依赖技术、形态学方法、基因诊断等。其中血清学方法、呼气试验、胃液PCR及粪便HP抗原等为无创检查；形态学、微生物学和分子生物学技术需依赖胃镜活检，属创伤性检查。但临床上最常用的方法有以下几种：
1、抽血采样检测：是根据Hp感染者机体中出现相应的抗体而设计的。由于H[p感染后诱导产生的抗体会长期存在体内，根除Hp需半年以上抗体水平才会下降，因此，Hp抗体阳性只能反应Hp感染的历史，而不能反应Hp感染的当前状况。故Hp抗体主要用于流行病学调查，了解人群Hp感染率，临床诊断价值有限，不推荐使用。
2、胃镜采样检测：利用胃活检标本中的Hp产生的尿素酶水解试剂中的尿素产生NH4+，通过pH指示剂或奈氏试剂的呈色化学反应检出NH4+的存在，进而判断Hp的存在。快速尿素酶试验具有简便快捷的突出有点，但因为Hp-在胃内多呈灶状分布，取材具有片面性，受细菌数量影响，易出现假阴性，有时也会出现假阳性，仅仅在胃镜检查患者推荐使用。
3、呼气采样检测：该项检查灵敏度高。检出率和符合率也很高，患者无痛苦。是近年来最受人们欢迎的一种检测幽门螺杆菌的方法。碳呼气试验已被公认为目前检测幽门螺杆菌的最佳方法。尤其适用于抗幽门杆菌治疗后需复查的患者。
四、关于消化性溃疡治疗中的抗菌剂的作用：
任何单一制剂除菌效果均差，需联合用药。理想方案是除菌效果好，溃疡愈合迅速，症状消失快，副作用小，不易复发且价格便宜。
目前研究表明，对HP敏感的抗生素有50种以上，但在体内真正有作用的只有：阿莫西林，甲硝唑，痢特灵，四环素，庆大霉素，克拉霉素等。质子泵抑制剂（如奥美拉唑）可使胃内PH值接近中性有利于抗生素发挥作用，并可增加HP对抗菌药物的敏感性。而胃粘膜保护剂（胶体次枸橼酸铋）能与炎症渗出物和粘蛋白络合形成复合体，包绕细菌使之失去粘附上皮能力，并且铋离子进入菌体使之死亡。
2001年中华医学会消化学会井冈山会议推荐治疗方案有三联疗法和四联疗法。
          
三联疗法：有两种方案
1、质子泵抑制剂 + 两种抗生素。
（1）标准剂量质子泵抑制剂 + 阿莫西林 + 克拉霉素
（2）标准剂量质子泵抑制剂 + 阿莫西森 + 甲硝唑
（3）标准剂量质子泵抑制剂 + 克拉霉素 + 甲硝唑
2、铋剂+两种抗生素。
（1）铋剂 + 阿莫西林 + 甲硝唑
（2）铋剂 + 克拉霉素 + 甲销唑
（3）铋剂 + 阿莫西林 + 克拉霉素
四联疗法：质子泵抑制剂 + 铋剂 + 两种抗生素。
（1）标准剂量质子泵抑制剂 + 铋剂 + 阿莫西林 + 克拉霉素
（2）标准剂量质子泵抑制剂 + 铋剂 + 阿莫西森 + 甲硝唑
（3）标准剂量质子泵抑制剂 + 铋剂 + 克拉霉素 + 甲硝唑
五、关于消化性溃疡的难治性与抗HP治疗的耐药问题
消化性溃疡难治的原因：1、未按计划服药；2、药量不足或疗程不够；3、有干扰愈合的因素，如反流、吸烟、饮茶等；值得注意的是抗HP治疗耐药而影响疗效。随着抗HP药物的广泛应用，如甲硝唑、阿莫西林等，耐药的HP大量出现，资料表明：95年甲硝唑耐药株为42%，而99年为70%，随耐药株的不断上升HP根治的困难也随之增加。故HP耐药株的产生是导致治疗失败的主要原因。
避免耐药株产生，我们建议：
1、规范治疗，按正规方案治疗。
2、联合用药，避免单一使用抗HP药物。
3、可先行药物敏感试验，避免使用对HP耐药的抗生素。