2013内科主治医师考试辅导：心脏病患者的营养支持

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【疾病及其营养代谢的特点】
由于充血性心力衰竭而导致的营养不良被称为心源性恶病质。瘦肉体丢失10％可出现心脏病恶病质，引起器官功能和免疫功能的减退，病人的生存率下降。其营养代谢特点为：
1.热量消耗增加：可能与交感神经系统的代偿性兴奋或呼吸困难有关。
2.热量摄入不足、厌食是慢性充血性心力衰竭病人营养不良的主要原因，这与肠壁水肿致胃肠运动减弱、恶心、低钠饮食有关。
3.热量储备减少：肠壁水肿致肠道营养吸收不良。
4.充血性心力衰竭病人的体力活动较少，致瘦肉体减少。
5.缺氧致血管舒缩功能长期失调，组织氧供不足、水钠潴留致全身组织水肿，使内脏蛋白合成降低。
【营养支持原则】
1.心脏病恶病质病人或体外循环后有并发症的病人均有发生营养不良的危险，应予正规的营养监测评估和给予营养支持治疗。
2.对于有术后并发症而不能利用肠道的病人，可选择肠外营养。
心脏手术病人的术后，肠内营养支持应在血流动力学稳定后实施。
【营养支持的实施要点】
1.若病人的肠道能被利用，则应尽量首选肠内营养当肠道功能未恢复或不能耐受肠内营养时可选择部分或全部使用肠外营养。
2.营养支持的配方
（1）肠外营养支持（PN）：给予非蛋白质热量20~30Kcal／（kg.d），糖脂比为6：4，热氮比100~150（Kcal）：1.据病人应激程度可适当调低非蛋白热量的摄入量；可选择含谷氨酰胺的PN配方。配方中可选用高浓度的葡萄糖、脂肪乳剂及氨基酸，以减少输入的总液量。
（2）肠内营养支持（EN）：可采用高热量密度（1.5kcal/ml）的EN配方，也可适当添加谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、VitC、E等抗氧化剂和免疫调节剂。高热量密度配方能减少输入的液体总量，有利于减轻心脏的负荷。
3.营养支持的途径及输注方法
（1）因PN配方为高浓度，故以经中心静脉导管注入为宜，在24小时内均匀输入。
（2）EN的实施可经鼻肠管、PEG管或空肠造口管喂养。同样应在24小时内均匀输入。
PN、EN的均匀输入能减轻心脏负荷。营养支持实施时，应特别注意减慢输注速度，从小剂量开始，适应后再逐步增加。
4.特殊并发症及其监测：
（1）慢性充血性心力衰竭病人的营养支持治疗应兼顾心脏负荷能力及营养状态的维持。虽然此时水钠摄入的限制常常是必要的，但也要预防严重低钠血症的发生，特别是对高龄病人实施严格限钠时需格外注意。另外，采取利尿措施的病人易出现低镁、低钾，也应有所警惕。
（2）血流动力学尚未稳定而实施肠内营养可能会发生致命但很罕见的并发症一肠坏死，可能与肠系膜血流减少有关。
          
（3）心脏手术术后接受PN的病人易出现容量过多、代谢性碱中毒和氮质血症。
（4）监测：营养支持前后应严密监测与心功能相关的指标。尤其是血脂、中心静脉压、肺毛细血管楔压、水电解质和酸碱平衡、尿量、24小时出入水量等，EN时必须密切观察腹部情况。及时调整配方和评估营养支持的效果。