2013内科主治医师考试辅导：结核病耐药监测述略

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据估计全球已有5 000万人受耐药结核分支杆菌感染。当今世界约有2/3的结核病人处于发生耐多药的危险之中。美国控制中心1990～1992年报告了12起耐多药结核病暴发流行，其他国家如英国和泰国也相继发生了MDR-TB暴发流行。高耐药率和耐多药菌株的不断扩散，正日益成为全球结核病控制中的一个重大问题。对于耐药情况的动态监测就成为评价国家结核病控制规划的重要对策之一。
为此，1994年世界卫生组织和国际防痨与肺部疾病联合会制定了全球结核病耐药监测指南，确定了统一抽样、选例、药敏试验及统计分析方法，
WHO的结核病耐药监测工作组在全球范围内开展结核病耐药监测。90年代，我国以省为单位，已有几个省加入了WHO结核病耐药监测项目。
一、有关耐药的基本概念
1.对抗结核的耐药性：指原来对抗结核药物敏感的结核分支杆菌变得不敏感或产生了耐受性。对抗结核药物的耐药性又可分为原发性耐药、获得性耐药与初始耐药。
2.原发性耐药：指那些患结核病而从未被治疗过的病人，或曾经接受抗结核治疗而少于1个月的病人，他们带有对一种或多种抗结核药物耐药的结核分支杆菌。
3.获得性耐药：指结核病人开始接受抗结核药物治疗后，在治疗中结核分支杆菌对一种或多种药物产生耐药性。
4.初始耐药：结核病人中不能肯定以往从未用过抗结核化疗药物者，他们带有对抗结核药物耐药性结核分支杆菌。
5.MDR-TB：指痰结核分支杆菌阳性病人，对异烟肼、利福平二药以及其他抗结核药物产生耐药性。
二、抽样调查
1.耐药监测的对象：监测地区某一期间内所有新登记涂阳肺结核病人，均应列为耐药监测对象。在实施监测抽样调查时，抽样调查对象主要包含无化疗史的涂阳病人，其次为有化疗史的涂阳病人。
2.样本与抽样方法：在结核病发病率低、人口少的国家或地区，由于新发病例少，监测点上某一期间所有符合条件的新登记涂阳病人，均可列为耐药性检查的受检对象。我国人口众多，结核病发病率高。以省为耐药监测的单独区域，应采用WHO所的整群随机抽样方法。对新登记涂阳病人进行耐药性抽样调查，通常全省可随机抽取30个县为监测点，以这一群体样本量所得耐药结果，代表本省的总体结果。
WHO全球耐药监测工作组拟定，一定期间每个监测点耐药检查入选病例数累计约30名左右。如何确定应受检者的个体样本含量、抽样间距、入选病例的抽样方法等，参见结核病药物耐药性监测方针及其附表。
          
三、实验室技术要点
1.涂片：对监测点上全部就诊病人进行痰涂片抗酸染色镜检，对于符合监测条件的应受检涂阳病人，收取另外两份痰标本作菌种鉴定和药物敏感性试验。
2.培养：在省参比试验室处理之前，标本保存于4℃冰箱中，要尽快再进行检查。标本要再次抗污染和匀化。加入等量4%的氢氧化钠，处理液经中和后，以2000～3000 r/min离心20min，再将沉淀物接种到培养基上。与氢氧化钠接触的总时间应在20min以内。
已被浓缩的标本应做抗酸染色镜检。将沉淀物接种在两试管的Loewenstein-Jensen培养基上和一个加有丙酮酸钠的鸡蛋培养基上。后者最适宜于牛分支杆菌的生长。置于暖箱中37℃培养。接种48 h后作首次观察，以后每周观察1次，或至少在21、28、42和63h各观察1次。对每一个分离出来的菌株都要进行形态学和色素检查，必须记录菌落出现的日期。如果直至第63天仍无菌落生长或发生污染，此培养基即被丢弃。
3.菌种鉴定：要进行对分支杆菌复合群的鉴定，可通过分离菌株对ρ-硝基-α-乙酰氨基-β-羟基苯丙酮或对硝基苯甲酸的敏感度或标准的DNA探针试验。结核分支杆菌可通过菌落形态、烟酸试验和硝酸还原试验来确定。如果确认分离菌株烟酸试验和硝酸还原试验阴性，则进一步试验以确认是否存在牛分支杆菌。对其他分支杆菌菌种，在本调查中无须再进行别的试验。
4.药物敏感性试验：每一病人只用一株分离菌株作药敏试验即可。现在国际通用的药敏试验方法是比例法，采用Loewenstein-Jensen培养基。当然也可用绝对浓度法。检查实验菌株对H、R、链霉素和乙胺丁醇的耐药性。耐药性用在临界药物浓度时的生长菌落的百分数来表示。用Loewenstein-Jensen培养基时的临界药物浓度：异烟肼：0.2μg/ml、利福平40μg/ml、链霉素4μg/ml、乙胺丁醇2μg/ml.结果的判定按常用耐药性标准，即所有药物均为1%.
5.耐药标准：比例法：含药培养基菌落数/对照管不含药培养基菌落数，＞1%为耐药。H、R、E、S四药用同一标准。绝对浓度法：含药培养基菌落数≥20为耐药。
四、耐药监测项
实施WHO耐药性监测项目实施分为2个步骤，首先在不同国家或地区按照标准方法抽样和选例，以获得有代表性的样本。之后，在当地参比实验室用标准化实验方法，进行结核分支杆菌的细菌学检查，主要是药物敏感性试验。每个国家或地区开展耐药监测项目之前，必须先由WHO耐药监测指导小组考察，认为条件具备后，指导小组负责统一抽样。由相应的跨国参比实验室对该国或地区的细菌实验室进行药敏试验的质量控制。目前我国是以省为单位加入WHO结核病耐药监测项目。1995～1998年，河南、山东、浙江、广东、辽宁、湖北等省先后加入了该项目。加入该项省，建立省耐药监测领导组与技术指导组，制订实施方案。省参比实验室受WHO监测指导小组直接领导，并接受对本参比实验室业务人员、监测点的检验人员进行培训。全面工作铺开前，通常先选择2个县进行预试验，随后各监测县同步开展工作。痰标本的收集、运送、保存等均须按WHO的指南进行。各监测县的痰标本直接送省结核病防治所参比室，作药敏试验等细菌学检查。WHO已经根据Epi-info编制了一个简单的软件，供输入和分析耐药性调查的数据。软件名称是结核病耐药性监测，由WHO提供。
五、评价考核指标
对新登记菌阳病人耐药试验总病例数及不同类别耐药试验者作总体与分类统计。以完成耐药试验病人数为基数，计算各耐药指标所占百分率。
1.主要统计、评价指标：S、H、R、E任一药的初始耐药率、获得性耐药率、总耐药率；耐多药的初始耐药率、获得性耐药率、总耐药率；其他抗结核药不同组合的初始耐药率、获得性耐药率、总耐药率。
2.进行耐药率评价时，可进一步对不同年龄、性别、地区病人进行耐药率考评分析。在实施直接面视下的短程化疗管理下考评菌阳新病例抗结核化疗实施性研究的效果等。
3.对本地区耐药监测作长期、定期考察，以评价耐药流行率的动态发展趋势。