2011年外科手术指导：冠心病的外科治疗（CABG）介绍

会计考友

　　冠状动脉旁路移植术（也称作冠脉搭桥术，CABG）在20世纪60年代起源于美国，经过近半个世纪的发展，整体手术治疗已经相当成熟。CABG的主要原理是使用自身血管（乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉、大隐静脉等）在主动脉和病变的冠状动脉间建立旁路（"桥"），使主动脉内的血液跨过血管狭窄的部位直接灌注到狭窄远端，从而恢复心肌血供。
　　（一）手术指征和禁忌症美国心脏协会（AHA）的Guideline的手术适应征主要包括：①内科药物治疗不能缓解的心绞痛，而冠脉造影显示冠状动脉两支或两支以上的狭窄病变大于70%；②左主干或左主干等同病变，由于容易致猝死，需尽快手术治疗；③急性心肌梗塞6小时之内；④心梗并发症，如室壁瘤形成、室间隔穿孔、二尖瓣乳头肌断裂或功能失调；⑤PTCA手术意外，需急诊CABG；⑥PTCA术后症状再次出现，不能再次行PTCA者。对于外科技术来说，我们要求 "犯罪血管"（引起症状发作的主要狭窄血管）狭窄以远的血管直径应大于1毫米。
　　（二）外科手术问题CABG手术采用的自体血管主要有乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉、大隐静脉等，各有其优缺点。大隐静脉由于取材简便、迅速、材料充足、对正常器官组织影响小而成为在CABG手术中最早应用，也是最常选用的血管，但在研究中发现大隐静脉旁路移植后早期出现血管内膜和中层平滑肌细胞增生、粥样硬化斑块形成，远期效果不甚满意，临床统计5年通畅率在80％左右，10年通畅率在60％左右。进而采用乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉等旁路移植，远期通畅率显著提高，10年通畅率均在90％左右，但是采用动脉旁路移植时，存在对手术技巧要求较高、取材时间较长而使手术时间延长、对正常器官组织功能存在不同程度的影响、血管桥易痉挛、血管材料有限等限制因素，全动脉化CABG还不能完全推广实施。目前，在CABG手术中，各大医疗单位均采常规用左侧乳内动脉作前降支旁路，以达到最大限度的保护心脏功能的效果，其他病变冠脉根据情况桡动脉、大隐静脉等联合使用，以期达到最佳的远期效果。
　　近年来，为了尽量减少外科手术的创伤，各种微创CABG手术开始研发。目前，已由经典的体外循环下CABG（on-pump CABG）一统天下，发展为不停跳CABG（off-pump CABG）占到总手术量的1/3～1/2，进而各种小切口CABG（mini CABG）、机械手CABG在临床上已经比较常见，使手术创伤进一步降低。
　　目前国内外报道单纯CABG手术合并症的总体发生率一般在2～5％左右，其中最常见的是术后一过性肺功能损伤和一过性认知－精神障碍，一般均能在术后1周～3月左右恢复。