2011年外科手术指导：神经束膜缝合术的适应证、术前准备和手术步骤

会计考友

　　适应证
　　1.8～12小时以内的周围神经切割伤，污染较轻，清创后估计伤口感染的可能性很小者，可行神经外膜缝合术或束膜缝合术。
　　2.陈旧性完全或部分周围神经断裂伤，切除损伤部分和神经瘤后，神经缺损＜2.0cm；或当肢体处于中立位或稍屈曲关节（＜20°）和断端游离后，两断端即可无张力对合者，适合行外膜缝合或束膜缝合术。
　　3.周围神经损伤或病变切除后，神经缺损＞2.0cm；或当肢体处于中立位或稍屈曲关节和断端游离后，两断端仍不能对合者，适合行束间神经束移植术。
　　术前准备
　　1.同周围神经探查术的准备。
　　2.手术设计拟行束间神经束移植术者，术前准备供区的皮肤。可以用作移植的皮神经有腓肠神经（可供移植长度为25～40cm）、桡神经浅支（可供20～25cm）、上臂内侧皮神经、前臂内侧皮神经（可供20～28cm）。隐神经、股外侧皮神经，股后侧皮神经、肋间神经等。其中最常用的移植神经是腓肠神经，因其易于显露，分支少，切取后遗留的麻木区小，而且不在持重区，其次为桡浅神经。
　　麻醉
　　周围神经显微缝合术的特点是手术持续时间长，手术区域多，除损伤的神经须手术显露，有时还须另作切口，切取移植的神经。因此，不但要对神经损伤的肢体进行麻醉，还得对供区进行麻醉。由于手术时间长，一般多选用连续麻醉。
          
　　手术步骤
　　1.显露与游离同神经外膜缝合术。
　　2.切除神经瘤切除神经瘤的方法与神经外膜缝合相同。切除神经瘤后，将两断端的外膜环状切除5～10mm，使神经束裸露。另一种方法是将接近神经瘤的正常外膜纵行切开并环状切除约5～10mm，再将正常的神经束分成4～6个束或束组，然后沿神经束或束组向断端分离，直到接近瘢痕组织或神经瘤时切断，露出正常神经束的断面，并使这些断面处在不同的平面上。
　　3.对合神经束理论上应将两断端的运动神经束和感觉神经束正确辨认，对应缝合，则效果良好。区分运动神经束与感觉神经束的方法虽然很多，但简单实用的方法很少，临床上采用的方法有：
　　⑴参考Sunderland不同神经断面的神经束分布图，将两断端的运动束和感觉束分别对合。
　　⑵用生理电刺激远端各神经束或束组，凡引起远侧肌肉收缩的，为运动神经束，没有反应的，为感觉神经束。同样刺激近端各种神经束或束组，凡引起病人疼痛的，为感觉神经束；反之，则为运动束。
　　⑶先对合两断端的营养血管及神经系膜，然后再根据神经束或束组的大小，形态及位置，分别对合。
　　检查完毕后，将两端的感觉束和运动束分别对合在一起，准备缝合。
　　4.止血松开止血带，彻底止血，特别注意神经断端的止血。
　　5.缝合
　　对合神经表面的营养血管后在距断端约20mm外膜的0°及180°处，用7/0无损伤针线各缝合1针，拉拢打结[图1⑶]，拉拢程度以神经束断面刚刚接触为度。此时如有神经束断端对合不良，可再将修整对合。外膜缝合2针的目的，一是减少神经断端的张力，二是防止断端扭转，使神经束能准确对合。用9-0或11-0无损伤针线，缝合较粗的神经束或束组，缝针只穿过束膜，切勿太深，以免穿入神经纤维。束组缝合时只缝合神经束周围的结缔组织。每根神经束缝1～3针，束组可再加缝1～2针。缝线不可过密，打结不可太紧，以免神经束卷曲。一般先缝合断端中央的神经束，再缝合接近外膜的神经束。当大部分神经束缝好后，可用镊尖将一些细小的神经束对合，稍等片刻，组织液凝固后，可使其粘合，而不需缝合。调转外膜牵引线，将神经断端翻转180°，缝合后侧的神经束。检查神经束对合满意后，可以拆除外膜牵引线，假如神经断端有张力，也可保留牵引线。