2011年外科手术指导：临床常用肠内及肠外营养的制剂

会计考友

　　【完全型肠内营养制剂】
　　1.氨基酸单体制剂：氮源为左旋氨基酸，主要特点是无需消化即可直接吸收，成分明确，无残渣。缺点是口感较差，浓度过高或输注速度过快易导致腹泻，刺激肠功能代偿的作用较弱。主要用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋白和短肽类EN制剂的病人。代表产品为维沃（VivonexTEN）和爱伦多（Elental）。
　　2.短肽类制剂：氮源为乳清蛋白水解后形成的短肽。代表产品为百普素（Pepti-2000），其脂肪来源为中链甘油三酯和长链甘油三酯的1：1混合物。主要特点是稍加消化即可完全吸收，无残渣。缺点是口感较差，浓度过高易引起腹泻，部分病人用后腹胀。主要用于肠道吸收功能较差的病人，如短肠综合征。
　　3.整蛋白制剂：氮源为完整的蛋白质，低渣。蛋白质结构完整，口感较好，渗透压较低。对肠道的代偿有较强的刺激作用，但需要有健全的消化吸收功能。适用于消化吸收功能正常或接近正常的病人。此类产品较多，如瑞素（Fresubin）、瑞高（Fresubin750MCT）、安素（Ensure）、Isosounce等。瑞素和瑞高均含中链甘油三酯，容易被肠道吸收，能够快速供能，不需要肉毒碱参与，并且为乳剂，稳定性好，不易沉淀。但其中含钠略少（75mg／100kcal），低钠或长期使用时应额外补充钠盐。瑞高的特点是能量密度大（1.5kcal／m1），适用于需要限制入液量（如心、肾功能不全和烧伤）的病人。安素和能全素均为不含乳糖的粉剂配方，尤其适用于乳糖不耐受的病人，由于二者均为粉剂，配制时应充分搅拌，以免堵塞喂养管。安素口味较好，适合口服。
　　4.含膳食纤维制剂：膳食纤维是结肠粘膜的营养物质，能够刺激结肠粘膜增殖，避免肠粘膜萎缩，增加粪便容积，预防便秘和腹泻，并提供大约5％的热卡。膳食纤维能够增加肠内营养制剂的粘稠度，管饲时应采用大口径导管，以免堵管。目前常用产品有瑞先（FresubinEnergyFiber）和能全力（NutrisonMultiFibre），二者均为整蛋白制剂。瑞先每毫升提供1.5大卡能量，每100ml营养液中含2g膳食纤维，更适用于消化吸收功能正常或接近正常、需要保护肠粘膜屏障的危重病人和长期肠内营养支持的病人。
　　【特殊型肠内营养制剂】
　　1.免疫增强型：精氨酸、核糖核酸和ω一3脂肪酸等物质能从不同角度提高机体的免疫功能，肠内营养制剂中添加上述物质可能降低手术和创伤后感染的发病率。
　　2.糖尿病专用型：控制糖尿病的关键是降低肠内营养液中碳水化合物的含量，并减少血糖的剧烈波动。因此糖尿病专用产品中碳水化合物含量低，并且用支链淀粉、果糖和膳食纤维等物质代替直链淀粉和糊精，以减慢葡萄糖的释放和吸收速度，减少对胰岛素的依赖。膳食纤维能够延缓胃排空，进入结肠后可分解为短链脂肪酸，提供部分能量。添加脂肪可以减少葡萄糖的用量，并减慢胃肠道排空速度。部分产品使用单不饱和脂肪酸代替部分多不饱和脂肪酸，以减轻高脂血症。常用产品有瑞代（FresubinDiabetes）和益力佳（Glucema），瑞代的碳水化合物：蛋白质：脂肪的比例为53：15：32.碳水化合物中含有较高比例的支链淀粉和果糖。益力佳的碳水化合物：蛋白质：脂肪的比例为34.3：16.7：49，脂肪含量高，并含有单不饱和脂肪酸。
　　3.肺病专用型：肺病专用的营养产品应能提供充足的能量和蛋白质，而且需氧量和CO2产量少。因此肺病专用肠内营养制剂中碳水化合物含量均较低，脂肪含量高。常用产品是益菲佳（Pulmocare），其碳水化合物：蛋白质：脂肪的比例为28.2：16.7：55.1.中链脂肪酸占脂肪总量的20％，容易为机体所利用。长链脂肪酸中n-6与n-3的比例为4：l，具有扩张肺血管和支气管的功效，能量密度为1.5kcal／ml，能够避免肺水肿。
　　4.肿瘤专用型：肿瘤组织缺乏降解脂肪的关键酶，很少利用脂肪供能，而是依赖葡萄糖的酵解而获得能量。减少葡萄糖供给可能减少肿瘤的能量来源。同时，肿瘤机体对葡萄糖的耐受性较差，因此不宜大量使用葡萄糖。瑞能（supportan）的脂肪含量占50％，碳水化合物为32％，并含有膳食纤维、ω-3脂肪酸、核苷酸和中链脂肪酸，能量密度为1.3kcal／ml，是肿瘤专用的肠内营养制剂。
          
　　【组件膳食】
　　营养素组件亦称不完全膳食，是仅以某种或某类营养素为主的经肠营养膳食，它可以对完全膳食进行补充或强化，以弥补完全膳食在适应个体差异方面的不足。亦可采用两种或两种以上的组件膳食构成组件配方，以适合病人的特殊需要。组件膳食主要包括蛋白质组件、脂肪组件、糖类组件、维生素组件和矿物质组件，但目前国内临床上尚未见到商品化的组件膳食。
　　【PN制剂】
　　1.氨基酸制剂：根据氨基酸成分和含量的不同，分为平衡氨基酸和专用氨基酸。平衡氨基酸含有人体所需的大多数氨基酸，包括必需氨基酸和非必需氨基酸，生物利用度高，适用于肝肾功能正常的病人。如8.5％和11.4％乐凡命（Novamin）和格拉命（Glamin），5％复方氨基酸（NutrisoI-S）等。其中8.5％和11.4％的乐凡命含18种必需和非必需氨基酸，包括酪氨酸和胱氨酸。醋酸根取代了盐酸根，避免了高氯性酸中毒。格拉命含有17种氨基酸，其主要特点足含有L-甘氨酰一谷氨酰胺，能在血浆中迅速分解出谷氨酰胺。
　　疾病专用氨基酸主要指肝病、肾病、创伤和婴幼儿用的氨基酸。肝病氨基酸富含支链氨基酸，能够调节血浆支链氨基酸／芳香族氨基酸的比例，用于肝硬化、重症肝炎和肝昏迷的治疗。肾病氨基酸由8种必需氨基酸和组氨酸构成，用于纠正因肾病引起的必需氨基酸不足。创伤型氨基酸富含支链氨基酸，用于手术前后、严重创伤、烧伤和骨折等。幼儿用氨基酸能提供足量的必需氨基酸（约占氨基酸总量的40％），同时富含婴幼儿体内不能合成的酪氨酸、胱氨酸（或半胱氨酸）、精氨酸和组氨酸。
　　目前国内惟一的静脉用谷氨酰胺制剂是丙氨酰谷氨酰胺（力太，Dipeptiven），输入体内后分解为谷氨酰胺。由于渗透压高（921mosm／L），不能单独输注，需加入全营养混合液或其它液体中使用。
　　2.脂肪乳剂：常用产品为20％和30％英脱利匹特（Intralipid）、力能中一长链脂肪乳（LipovenoesbMCT）、力保肪宁（LipofundinMCT／LCT）和10％、20％力基（Intralipos）。此外还有含鱼油脂肪乳剂（Omegaven）和结构脂肪乳剂（Structolipid）。在20％和30％英脱利匹特中，大约60％的脂肪酸为必需脂肪酸，并且磷酯含量低，对血脂影响小。力能、力保肪宁和结构脂肪乳含有中链脂肪酸，能够减轻因为肉毒碱缺乏导致的脂肪代谢异常，快速提供能量，改善免疫功能，适用于肝功能不全病人。鱼油的主要成分是（ω一3脂肪酸，具有调节免疫功能、减轻炎症反应和血小板聚集等功能。
　　3.维生素制剂：水溶性维生素制剂的代表产品是水乐维他（SoluvitN），含9种水溶性维生素。常用的脂溶性维生素制剂为维他利匹特（VitalipidN），含4种脂溶性维生素，上述产品均可溶于全营养混合液或脂肪乳剂中使用。
　　4.微量元素：代表产品是安达美（addamelN），含9种微量元素。由于溶液为高渗（1900mmol／1）和低pH值（2.2），需加入其它液体中输入。
　　5.磷制剂：代表产品是格利福斯（Glycophos），主要成分足甘油磷酸钠，每支含磷10mmol，可加入全营养混合液或其它液体中静滴。
　　6.双腔袋和三腔袋：脂肪乳剂的物理性质不稳定，在电解质、不适当的pH值及高渗环境下，脂滴融合，甚至破乳。碳水化合物与某些氨基酸混合后可以分解（Maillard反应）。存放时间过久、温度过高、光线照射以及微量元素和维生素等也会降低全营养混合液的稳定性。因此，肠外营养制剂均足现配现用。为简化操作，部分药厂已采用批量化生产的办法制造出双腔袋或三腔袋，分别盛有含微量元素和维生素的碳水化合物溶液、氨基酸和脂肪乳剂，中间有隔膜，互不接触。使用时只要稍加挤压，即可推开隔膜而混合成“全合一”营养液。配制方便，使用简单，保存时间延长，如华瑞公司的三腔袋卡文（Kabiven），产品配方能满足多数稳定病人的需要，对于少数危重病人配方则需考虑其个体化问题。