2011年外科手术指导：器官移植病人的营养支持

会计考友

　　【疾病及其营养代谢变化的特点】
　　1.肝、肠、肾、胰、肺和心等器官功能的慢性衰竭常伴随营养不良，而营养不良病人器官移植术后的并发症、病死率、住院费用和住院时间均明显增加。
　　2.评定病人营养的标准包括体重、躯体测量、血浆蛋白水平、氮平衡和其它实验室检查。
　　3.器官移植（OT）后，由于手术应激、感染和激素的应用等原因常可导致病人产生高糖血症，而抗排斥药如CsA、FK506和激素均可抑制胰岛细胞功能和胰岛素释放，使病人容易发生糖代谢异常。
　　4.胰腺移植者因缺血或排斥反应可致高糖血症，肝移植后由于线粒体呼吸功能受损和三羧酸循环活性降低，可导致糖代谢能力降低，从而优先利用脂肪。
　　5.大量皮质激素的使用会导致肝移植病人蛋白质分解代谢增加，即使给予蛋白质2.0g／（kg.d），负氮平衡仍不可能避免。
　　6.肝移植术后14％~43％的病人出现高脂血症（主要是Ⅱb型高脂血症），其原因与激素和CsA的作用相关。与CsA相比，FK506对脂肪代谢的影响较小。
　　【营养支持原则】
　　1.在等待器官移植期间，病人的生理和营养状况可呈现恶化趋势。因此，术前营养支持的目的是维持或改善营养状况，也有利于对某种器官终末期的治疗。
　　2.OT后近期内的营养支持目的在于提供足够的营养物质，减轻分解代谢，促进伤口愈合，控制血糖，维持水电解质平衡，减轻组织损伤，调节免疫反应，促进移植器官的功能恢复。
　　3.术前营养支持的原则是增加热量和蛋白质的摄入，抑制脂肪和肌肉丢失，限制钠的摄入，减少水钠潴留。选用高浓度支链氨基酸（BCAA）的复方氨基酸配方，有利于防止肝衰竭病人的病情发展。
　　4.营养成分的选择取决于病人营养状况、体质、年龄、性别、代谢状态、是否存在感染、吸收不良或额外丢失等。
          
　　【营养支持实施要点】
　　1.除小肠移植病人外，其他器官移植病人在术前均能口服饮食，只有在病人不能进食时，才考虑放置鼻肠管或肠造口管。肠外营养适合于衰竭病人，也可作为其他器官移植病人术前营养的补充（即PPN）。
　　2.OT后的营养支持途径取决于移植器官的种类、移植器官的功能、肠道的功能和病人饮食的能力等因素。肾移植病人术后第2天即可恢复饮食，而小肠移植病人需肠外营养支持1~2周，有的需要3周才能恢复饮食。其他器官移植病人，术后3~5天即可正常饮食。但当并发肠梗阻、胰腺炎、乳糜腹水和肠瘘时，则需TPN支持。
　　3.术前体重减轻的OT病人，能量供给为1.5×BEE或35kcal／（kg.d），蛋白质的供给为1.3~2.0g／（kg.d）。
　　4.OT术后营养素需要：热量供给为（1.3~1.5）×BEE，或30～35kcal／（kg.d）。其中糖类占非蛋白质热量的50％～70％，脂肪乳剂占30％一50％。蛋白质的供给量为1.5—2.0g／（kg.d）。
　　5.根椐机体生理需要量和丢失量，补充水份和电解质，另外注意补充微量元素和维生素。
　　6.肠外营养液中可加入谷氨酰胺二肽制剂（力太）100ml，小肠移植后尤为重要，可防细菌移位。移植后的肾功能未恢复正常时，慎用谷氨酰胺。
　　7.小肠移植术后的肠造口排出量可达4L／d，因此需要额外补充液体和电解质的丢失。此外，还需补充碳酸氢钠和微量元素。
　　8.移植术后由于环孢素类免疫抑制剂的长期应用，可并发高脂血症、高血压、糖尿病和骨质疏松症，针对上述并发症需作合理营养调整及药物控制。