2012年外科手术指导：良性胸壁肿瘤

会计考友

　（1）脂肪瘤：为常见的胸壁良性肿瘤由成熟脂肪细胞组成有完整包膜瘤内有纤维束间隔，与皮肤筋膜相粘连。好发于皮下，亦可见于肌肉间。常发生在背部、颈部肩胛部通常无症状，多为单发分硬性和软性两种，后者可生长成巨大瘤体一般瘤体为椭圆形或分叶状，多向外生长形成外出性肿块；也可向胸腔内生长或同时向内、外两个方向生长形成哑铃状；有的自胸内向锁骨上窝窜出切线位X线片及体层片可见脂肪瘤体呈透亮区，瘤内偶有钙化。MRI或CT显示肿瘤边缘清晰、均匀一致的脂肪密度影；若瘤体贯穿全胸壁则局部肋间隙增宽多无痛生长；如无症状且明确的放射学诊断无需处理；如肿瘤增长或有症状可沿边缘完整切除；少见复发；肿瘤小者切除无困难，巨大而进入胸腔者，须做开胸切除
　　（2）神经鞘瘤：良性神经鞘肿瘤好发在青年及中年人；常无症状；MRI显示源于周围神经的偏心肿瘤；组织学包括：Antoni A或Antoni B细胞；Antoni A：小的梭状细胞扭曲的神经核胞质不清透明空泡；Antoni B：细胞成分很少治疗：保留神经的肿瘤切除。
　　（3）神经纤维瘤：单发或多发（见神经纤维瘤病）；多数肿瘤部位表浅、生长缓慢无痛；在累及大神经时其可能呈哑铃型；组织学：扭曲、延长的细胞束有波浪状深染的细胞核；治疗：沿周边切除；在神经纤维瘤病，有5%～30%的病人有恶性变
　　（4）血管瘤：见于儿童和成人；可位于皮肤皮下肌肉内；常见的有毛细血管海绵状血管瘤和海绵状血管瘤。毛细血管海绵状血管瘤是毛细血管和海绵状血管瘤的混合体质软，高出皮肤，呈蓝红色易溃破出血感染、坏死和形成瘢痕，可长成较大体积。肿瘤小者宜早期手术切除范围较大者，手术切除有困难，破坏性大目前多用激素及激光疗法。海绵状血管瘤比较多见，皮肤外观正常，瘤体主要位于皮下稍高起，分皮下及肌肉内两种前者比较局限，高出皮肤呈半球形，表面稍带青色为大量充满血液之囊腔所形成柔软似海绵，触诊有囊性感以手掌压之瘤体会缩小，减压后又膨大，前者有完整的包膜一般无症状，可做手术切除后者无明显界限，常不规则地延伸到肋间及胸内等深部组织手术切除出血多不易切除干净，术后易复发。可试用尿素注射疗法巨大的毛细血管瘤或海绵状血管瘤可因大量血液滞留严重地消耗血小板凝血因子Ⅱ、ⅤⅦ和纤蛋白原等而产生贫血和凝血机制异常发生出血后甚难控制，故应纠正血小板和凝血因子后再做肿瘤切除。
          
　　（5）血管外皮瘤：罕见的血管外皮细胞来源的肿瘤可位于躯体各部位可能是良性或恶性，且可从中间型到高度慢速增长的无痛性肿块。治疗：基于病变的分化程度
　　（6）结节性筋膜炎：见于年轻人的疼痛感、快速增大的病变；50%在上肢组织学：短的不规则束带表现，仅少量成熟胶原蛋白。治疗：沿病变边缘的切除术。
　　（7）滑膜囊肿：滑膜为附着在关节周围的纤维组织鞘是骨膜的延伸，其内层覆以滑膜内膜滑膜囊肿即起源于内膜。而腱鞘囊肿，是没有滑膜内膜结构的关节周围囊肿此类黏液假性囊肿来源于腱膜或肌腱。滑膜囊肿常见于膝关节偶见于肩、肘、髋和踝关节一些肩部滑膜囊肿可能表现为无症状的胸壁肿瘤瘤体可能生长较快，术后有复发可能滑膜囊肿多无症状依其大小和部位，可能会有轻度不适感或邻近关节活动受限，压迫神经血管罕见。绝大多数病例无明确病因，认为是自发性的囊肿创伤、类风湿关节炎滑膜炎或Charcot关节可能与囊肿有关神经滑膜囊肿可起源于腓神经、正中神经、尺神经或桡神经胸壁滑膜囊肿可能位于肩关节或肋间神经但也可无明确来源应手术切除，以除外恶性可能
　　（8）纤维瘤：硬纤维瘤发于胸壁深部筋膜肌腱或骨膜比较少见多见于肩胛部。发生的原因与外伤家族性结肠息肉激素等有关。因基质多细胞少故质地较硬，与肌长轴固定在横轴方向可活动生长缓慢，为无痛性圆形或椭圆形实质性肿块大小不定一旦侵犯臂丛或腋静脉，可出现神经症状及血管阻塞症状。在X线片上呈现软组织肿块阴影偶尔肋骨受压而被侵蚀其病理细胞形态虽为良性，但瘤细胞易向周围组织呈浸润性生长，肉眼见似有境界和被膜但组织学检查并无真的包膜手术时常发生切除范围不够，致术后易复发复发率25%～65%故切除范围应超过肿瘤本身至少要距肉眼所见的境界外3cm的部位切除。