2012年外科手术指导：脊柱侧弯矫形的问题探讨

会计考友

? 关于脊柱侧弯矫形的问题探讨如下
　　（一） 脊柱的三维结构
　　Duboussed 及其助手1983年首先提出了脊柱三维空间理论。
　　三维结构：冠状面、矢状面、轴状面。
　　矢状面上重力线尤为重要，颈前凸使头部保持直立位，颈椎活动范围广，头部处于任何必需的部位。
　　胸后凸使上肢处于靠前的功能位。
　　腰前凸使躯干处于直立位。
　　正常矢状面上有胸后凸30°（20°-40°）顶点T7
　　腰前凸40°（30°－50°）顶点L2-3间隙
　　每个脊柱节段有6个活动的自由度，伸、屈，左右弯曲，以及左右旋转。
　　（二） 脊柱侧弯矫形的基本原则
　　先考虑矢状面矫形，然后冠状面矫形，最终考虑三维矫形。
　　问题：常常仅考虑冠状面矫形的问题。
　　第一代Harrington器械的问题。
　　（三） 矢状面的矫形问题
　　Scheaerman‘s病：典型的后凸畸形。
　　加压：矫正后凸，产生前凸
　　撑开：矫正前凸，产生后凸
　　因此胸前凸的矫正需撑开，胸后凸的矫正需加压
          
　　（四） 冠状面的畸形问题
　　原则：打开狭窄侧的间隙，压紧加宽侧的间隙，后路凹侧撑开，
　　凸侧加压，矫正侧弯。
　　注意问题：凹侧撑开，矢状面上产生后凸
　　凸侧加压，矢状面上产生前凸
　　（五） 不同部位的不同类型的脊柱侧弯，采用不同矫形方法
　　胸段侧弯矫形要注意保持或产生胸后凸。
　　腰段侧弯矫形要注意保持或产生腰前凸。
　　1.胸椎侧弯伴前凸畸形的矫形问题
　　凹侧撑开矫正侧凸，也矫正前凸，去旋转，侧凸矫正产生胸后凸。
　　问题：内固定不能超过胸腰联结处（L1），撑开使腰前凸消失。
　　2.腰段侧弯或胸腰段侧弯的矫正
　　凸侧先放棍，不需要也不可能去旋转，棍放入近端钩后，远端用向前的杠杆力插入远端钩中，象矫正后凸样产生腰前凸。然后凹侧上棍，弯度小一些，凹侧顶椎钩向后的拉力形成去旋转。
　　问题：先凹侧撑开，使腰前凸消失，产生更严重畸形。
　　3.胸腰段双侧弯的矫形
　　从胸段转向腰段的部位也是从一个侧弯向另一反向侧弯转向的部位。
　　胸段侧弯的远端椎也是腰段侧弯开始的端椎。
　　弯成正常胸后凸，腰前凸的形状，先放左侧，即胸段凹侧，腰段凸侧，易去旋转，保留或产生生理的胸后凸，腰前凸。
          
　　4.胸段双侧弯矫形的问题
　　例如：上胸段后凸左弯，下胸段前凸右弯。
　　上胸段如腰段处理。
　　先放上胸段凸侧，杠杆作用矫正后凸，然后放下胸段中间钩远端钩，将胸椎后拉代替去旋转，然后放凹侧及下胸段凹侧。
　　若上胸段前凸左弯，下胸段前凸右弯，先放凹侧（上胸段），下胸段也是先放凹侧。
　　5.胸段侧弯下端椎超过L1的矫形问题
　　虽说是一个弯，实际上是二种类型侧弯（胸段和腰段），先在T12－L2凸侧放临时短棍，产生腰前凸，然后胸段凹侧放撑开棍，但只拧紧胸段产生胸后凸，再去掉凸侧短棍换上长棍。
　　6.其它类型侧弯矫形问题
　　如胸段侧弯至L1，融合范围不超过L1.胸弯凹侧、上腰段凸侧放棍，产生胸后凸，上腰段前凸。
　　（六） Trankshift（躯干不平衡）
　　1. 原因
　　Harrington棍：下钩不在稳定区内。
　　Luque：棍常见融合节段不恰当。
　　CD：胸弯过度矫正；去旋转在活动节段（the mobile segment）上产生扭力，腰段自发性旋转补偿去旋转。
　　2. 处理
　　预防
　　Thompson 认为，胸弯矫正度必须根据术前左右弯曲相来决定，需根据术前柔软指数决定，矫正度不能超过弯曲相的度数。
　　避免融合活动节段，以减少其扭力。
　　治疗
　　轻度失代偿无症状：观察
　　较重或进展型失代偿：支具
　　支具无效宜手术，扩大融合范围，或前、后路融合。
　　（七） Cranshaft现象（曲轴失平衡）
　　近来文献报道较多，已引起重视。
　　主要原因：未发育成熟的脊柱侧弯病人，脊柱后路融合术后发生后期旋转畸形。
　　Hefti Mc Masfer：后路脊柱融合后，前方椎体持续生长发育引起失平衡。
　　Dobousset认为，主要发生Risser氏征低于1期患者。后路融合后，产生进行性弯曲和脊柱旋转畸形
　　解决方法，有人建议Risser氏征0的病人可能需前后路融合。