2012年外科手术指导：脊柱侧弯的手术方法

会计考友

　　手术分两个方面：矫形和植骨。近年来矫形方法发展很快，但基本上分两大类：一为前路矫形，如前路松解、支撑植骨、 Dwyer、 Zielke、TSRH、CDH等；另一种为后路矫形，如Harrington、 Luque、Galveston及 C.D、TSRH、Isola等。有时需要两种或两种以上手术联合使用。要维持矫形，必须依靠牢固的植骨融合。
　　（一）植骨融合
　　1.前路融合术 www.Examw.com
　　常用于下列情况：（1）严重的弹性差的脊柱侧凸，需通过前路松解，以便更好地矫形；（2）伴有后凸畸形者，宜前路松解，支撑植骨；（3）严重旋转畸形或不宜后路矫形者，如严重椎板缺如等，侧凸患者需作前路矫形术时。
　　手术方法：前侧入路，根据需融合的部位可选择开胸、胸腹联合切口、腹膜外斜切口等。凸侧入路，显露椎体后，切除椎间盘及上、下椎板终板，取碎骨片作椎间植骨。术中注意必须结扎椎体节段血管，以防出血；椎间盘尽可能切除，并暴露上、下椎体松质骨，以便很好的融合；椎间隙植骨不宜过深，以免向后移动，压迫脊髓；也不能太靠前，太松，以防碎骨片向前脱落，植骨块融合不好。
　　2后路融合术
　　脊柱后融合方法很多，它们的基本点是取髂骨作小关节内外的融合。 Goldstein手术的主要特点是在横突周围作仔细解剖，除了小关节外，还作横突间植骨。 Moe手术是改良的侧方小关节内融合。这些手术方法虽然有所差异，但目的都是为了促进骨融合。因此必须仔细清理骨组织上所有软组织碎屑，完全地去皮质，破坏小关节，并作大量的自体髂骨植骨。
          
　　（二）矫形手术
　　1.后路矫形手术
　　Russel Hibbs于1914年应用脊柱融合方法治疗了第一例脊柱侧弯病人。1924年他用石膏矫形和脊柱融合技术治疗脊柱侧弯，使该方法成为经典的融合方法。但是，此方法假关节发生率非常高。此后，尽管人们做了不少努力，例如，Moe改进了脊柱融合技术、Risser和Cobb革新了石膏矫形，但是始终未能降低假关节发生率。因此，许多学者试图探索一种新方法来攻克这一难关。
　　从1947年开始，Harrington试图寻找一种既能提供内在稳定又能起到矫形作用的方法治疗脊柱侧弯，他研制Harrington系统，并应用它治疗了大量的继发于脊髓灰质炎（俗称“小儿麻痹”）的脊柱侧弯患者。此后的12年间，他对设计进行了多次改进。1962年，他进一步证实随着手术技术的提高和内固定器械的改良，手术效果得到改善。Harrington系统的最重要的进步在于它增加了脊柱融合率。1962年以后最有意义的改良是改变了下撑开钩位置，将其从邻近关节突移到椎板下，这样减少了脱钩。在此后20年间， Harrington系统的使用一直没有明显的变化。由于Harrington系统在脊柱侧凸矫形的历史中的功绩，人们习惯上也将它称为“第一代脊柱内固定系统”。
　　虽然Harrington技术是侧弯手术治疗乃至脊柱外科史上的一大革命，然而它也存在一些不容忽视的问题，如内固定物的脱出、不能控制矢状面结构以及术后需要佩带石膏和支具等。
　　1973年，墨西哥Luque采用用椎板下钢丝增加Harrington棍的固定，即所称的第二代脊柱内固定系统。它通过将固定点分散到多个椎体，创造更加稳定的结构。手术后病人一般可以不用石膏外固定。后来，Luque发现并不需要金属钩来固定，因此他发明了“L”形的光滑的Luque棍系统，它用椎板下钢丝在每个节段上固定L型棒。Luque系统最初用来治疗神经肌肉性侧弯，而后广泛地用于治疗特发性侧弯。
　　椎板下穿钢丝技术要求较高，而且容易发生一些神经系统的并发症，甚至有发生瘫痪的报道。这些问题的出现，客观上需要有一种既能节段性固定脊椎、又没有椎板下穿钢丝的危险性的新技术。在此历史背景下， Drummond于1984年发明了Wisconsin系统。这一系统联合使用Harrington棍、Luque棍和通过棘突行节段钢丝固定。Wisconsin系统用钢丝固定至棘突，比椎板下穿钢丝容易得多，而且更安全，但是其稳定性和脊柱畸形的矫形远远不如椎板下穿钢丝的Luque技术，且这一系统的旋转控制差，术后仍需要外固定。
　　随着生物力学研究的深入，对脊柱侧弯也有进一步的认识。脊柱侧弯不仅仅是脊柱的左右弯曲，而且前后也有畸形，譬如驼背，甚至还有旋转畸形，所以是一种立体的三维的畸形。然而，前两代矫形系统最多只能达到“二维矫形”。为此，法国Cotrel和Dubousset于1984年研制了可以放置多个位置、既能产生加压又能撑开的多钩固定系统，并且可以附加横向连接系统增强其稳定性。这一设计既提供了节段性固定，又能达到“三维矫形”。由于C-D系统不仅仅是器械的改进，而且在侧弯的矫形理论方面产生了一次“革命”，它的出现使侧弯的矫形进入了“三维矫形”的新时代，人们将它及其衍生出的内固定系统称为“第三代脊柱内固定系统”。