2012年外科主治医师辅导：彩色多普勒检查脑梗塞患者

会计考友

　　随着彩色多普勒超声检查的不断发展，颈动脉、椎动脉颅外段病变的发现率不断增加。本文对25例脑梗塞患者及20例非脑梗塞患者的颈动脉、椎动脉颅外段粥样硬化性病变的特点、程度进行研究，旨在探讨脑梗塞与颈动脉，椎动脉病变之间的关系，梗塞侧与非梗塞侧的颈动脉颅外段病变之间的关系。
　　[B]1　对象与方法[/B]
　　脑梗塞患者25例，男21例，女4例，年龄30～76岁，平均50.7岁，均经头颈CT证实。其中左半球梗塞3例，右半球梗塞9例，双侧梗塞13例。将其颈动脉分为梗塞侧(第I组)及非梗塞侧(第Ⅱ组)两组，双侧梗塞均以两个样本量分别计入第I组。非脑梗塞患者20例，男15例，女5例，年龄32～63岁，平均48.1岁。使用AcuSon128 x/P-10彩色多普勒电脑声像仪，线阵式探头，7.0MHz，观察颈总动脉(Common carotid artery, CCA)、颈总动脉分叉处及椎动脉(Vertebral artery, VA)有无斑块、斑块的大小、类型、回声情况、内膜中层厚度及管腔狭窄率，管腔狭窄率=(1-残余管腔/该处正常管腔)×100%。
　　[B]2　结　　果[/B]
　　脑梗塞组中，颈动脉颅外段正常6例，异常19例(76.0%)，椎动脉颅外段正常22例，异常3例 (12.0%)，颈动脉的血管异常率明显高于椎动脉(P＜0.001)。病变血管共51条，占51.0%，病变的具体特征如表1所示。其中有9例双CCA共18条血管内膜增厚，24条血管可见不同程度的硬性硬化斑及软性硬化斑，6例双CCA同时有斑块形成。非梗塞组病变血管8条，表现为内膜增厚4条，斑块形成4条，异常率10.0%，与梗塞组比较有明显差异(P＜0.001)。
表1　25例脑梗塞患者颈动脉椎动脉B超检查结果

[TR]

[TD]病变性质

及程度[/TD]

[TD]右侧[/TD]

[TD]左侧[/TD]

[TD]合计[/TD][/TR]

[TR]

[TD]CCA[/TD]

[TD]CCA

分叉处[/TD]

[TD]VA[/TD]

[TD]CCA[/TD]

[TD]CCA

分叉处[/TD]

[TD]VA[/TD][/TR]

[TR]

[TD]内膜增厚[/TD]

[TD]9[/TD]

[TD]2[/TD]

[TD]1[/TD]

[TD]7[/TD]

[TD]6[/TD]

[TD]2[/TD]

[TD]27[/TD][/TR]

[TR]

[TD]硬性硬化斑[/TD]

[TD]?[/TD]

[TD]?[/TD]

[TD]?[/TD]

[TD]?[/TD]

[TD]?[/TD]

[TD]?[/TD]

[TD]?[/TD][/TR]

[TR]

[TD]0～25％[/TD]

[TD]2[/TD]

[TD]3[/TD]

[TD]0[/TD]

[TD]1[/TD]

[TD]5[/TD]

[TD]0[/TD]

[TD]11[/TD][/TR]

[TR]

[TD]26%～50%[/TD]

[TD]1[/TD]

[TD]2[/TD]

[TD]0[/TD]

[TD]1[/TD]

[TD]3[/TD]

[TD]0[/TD]

[TD]7[/TD][/TR]

[TR]

[TD]51%～70%[/TD]

[TD]0[/TD]

[TD]0[/TD]

[TD]0[/TD]

[TD]0[/TD]

[TD]0[/TD]

[TD]0[/TD]

[TD]0[/TD][/TR]

[TR]

[TD]软性硬化斑[/TD]

[TD]?[/TD]

[TD]?[/TD]

[TD]?[/TD]

[TD]?[/TD]

[TD]?[/TD]

[TD]?[/TD]

[TD]?[/TD][/TR]

[TR]

[TD]0～25%[/TD]

[TD]0[/TD]

[TD]0[/TD]

[TD]0[/TD]

[TD]2[/TD]

[TD]0[/TD]

[TD]0[/TD]

[TD]2[/TD][/TR]

[TR]

[TD]26%～50%[/TD]

[TD]1[/TD]

[TD]1[/TD]

[TD]0[/TD]

[TD]1[/TD]

[TD]0[/TD]

[TD]0[/TD]

[TD]3[/TD][/TR]

[TR]

[TD]51%～70%[/TD]

[TD]0[/TD]

[TD]0[/TD]

[TD]0[/TD]

[TD]1[/TD]

[TD]0[/TD]

[TD]0[/TD]

[TD]1[/TD][/TR]

[TR]

[TD]合　计[/TD]

[TD]13[/TD]

[TD]8[/TD]

[TD]1[/TD]

[TD]13[/TD]

[TD]14[/TD]

[TD]2[/TD]

[TD]51[/TD][/TR]

　　梗塞侧及非梗塞侧的颈动脉病变的发生如表2所示，二者之间无显著性差异。
          
　　[B]3　讨论[/B]
　　脑梗塞好发于老年男性，本资料脑梗塞组的颈动脉，椎动脉颅外段的粥样硬化性病变明显高于非梗塞组，说明脑梗塞的发病与此有一定的关系。并发现颈动脉粥样斑块的好发部位以CCA分叉处最多见(右侧6/10,占60.0%；左侧8/14,占57.1%)，其次是CCA(右侧4/10,40.0%；左侧6/14,占42.9%)，与文献报道相近似［1］。其中硬性硬化斑块占75%，软性硬化斑块占25%。有文献报道，动脉的分叉及成角处或内膜表面不规则能干扰层流，产生血流急而致旋涡流，使内膜受损伤，此后高密度乳糜微粒及脂蛋白聚集于这些粗糙区域，如颈动脉分叉部，颈动脉窦扩张部。如动脉粥样硬化引起成角处动脉伸长、扩张，原先角度则发生改变，层流进一步扭转，结果旋涡流进一步损伤动脉，以致加速动脉粥样硬化的过程［2］。动脉粥样硬化是发生血栓的最重要促进因素，作用于暴露的内膜，并粘附其上的血小板，能释放其内容物聚集，形成栓塞［2］。另外，颈动脉分叉处的涡流速度及压力脉动会使血小板受到损害，并最后在血管内膜上形成附壁血栓或增加内膜上的斑块，血栓脱落，栓子可进入颅内血管引起脑梗塞。本资料发现的软斑未见出血与溃疡，可能与病例少有关，文献报道，斑块内出血是比动脉斑块脱落更重要的脑梗塞栓子来源［3］。一般认为，软斑发展快，易于脱落出血，脑卒中的危险性较大。硬斑较稳定，危险性小，常无症状。
表2　梗塞侧、非梗塞侧颈动脉病变的比较(%)

[TR]

[TD]组别[/TD]

[TD]内膜中层增厚[/TD]

[TD]斑块[/TD]

[TD]软斑块[/TD]

[TD]管腔狭窄[/TD][/TR]

[TR]

[TD]＜50%[/TD]

[TD]＞50%[/TD][/TR]

[TR]

[TD]Ⅰ[/TD]

[TD]55.3(21/38)[/TD]

[TD]36.8(14/38)[/TD]

[TD]28.6(4/14)[/TD]

[TD]42.1(16/38)[/TD]

[TD]0[/TD][/TR]

[TR]

[TD]Ⅱ[/TD]

[TD]50.0(6/12)[/TD]

[TD]96.7(8/12)[/TD]

[TD]25.0(2/8)[/TD]

[TD]50.0(6/12)[/TD]

[TD]2.3(1/12)[/TD][/TR]

[TR]

[TD]P值[/TD]

[TD]＞0.05[/TD]

[TD]＞0.05[/TD]

[TD]＞0.05[/TD]

[TD]＞0.05[/TD]

[TD]＞0.05[/TD][/TR]

　　本组结果显示梗塞侧与非梗塞侧颈动脉内血管病变无明显区别，提示颈动脉粥样硬化并非是脑梗塞的直接原因或唯一原因，二者可能存在共同的发病基础，如高血压、高血脂、糖尿病等。
　　本资料还显示，病变血管管腔狭窄率＜50%的有50条血管，1例狭窄率＞50%。无1例＞70%，说明国人的颈动脉狭窄可能以轻度为主，此有待于进一步证实。
　　彩色多普勒作为一种有效的检测手段，能及早发现无症状老年人的颈动脉硬化病变，并采用相应的治疗措施，以便更有效地预防缺血性脑血管病的发生