2012年外科主治医师辅导：胰石症的症状、检查和治疗

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胰石症：是发生在胰腺内的一种很怪的疾病。
胰石症的症状可分为早期和晚期两种表现。
1.早期症状中?华 考?试 网
腹痛：是最常见的症状、轻重不等，主要因胰腺管阻塞以及胰腺纤维化的结果。经常表现为上腹胀痛，若为酒精性胰石症，常表现为剧烈疼痛，并反复发作持续时间较长。病因不明者，剧痛较少，多为上腹隐痛、钝痛。
消瘦、脂肪泻：系由于结石性慢性胰腺炎所致的胰腺外分泌功能减低所致。脂肪泻的状况当视胰腺受损的情况而有不同的表现。
黄疸：约有1/4的病人可以出现黄疸。系因病人纤维化、坚硬的胰头压迫胆总管下端所致，黄疸可为持续性，也可为间歇性，以后者较为常见。
2.晚期症状
胰石症的晚期症状，主要表现为胰腺进行性慢性损害所带来的并发症。
诊断
胰石症的诊断并不太困难，根据长期酗酒史、腹痛症状，有的伴有不同程度的糖尿病，则可做出初步判断，再进行实验检查、X线平片、超声、CT及ERCP检查则可做出确定性诊断。
胰石症的检查
1.实验检查
检测血清GPT、GOT、胆固醇、甘油三酯等，可有轻度异常。AKP少数病人可以升高。
为鉴别有无胰腺癌并存，应检测癌胚抗原（CEA）。胰癌组织的癌胚抗原染色有中度以上阳性，胰管上皮细胞呈轻、中度阳性。
2.X线平片胰石症在X线平片上可显示3种类型：
弥漫型：系一些大小不等的结石，散在的分布于胰腺上。
孤立型：为一个或多个块状结石，多在主胰管内。
混合型：在同一张X线片上可见有粟粒状结石和块状结石并存。
胰腺结石往往在胰头部最多，尾部较少，体部居中。结石大者对主胰管阻塞较重，绝大多数伴有胰管阻塞，并发症亦多见。
3.超声及CT检查胰结石的敏感性在90%以上。若再结合CT检查阳性率尤高。CT检查对胰腺癌的诊断可提高阳性检出率当胰石症和并发胰癌时可见胰腺有钙化、假性囊肿、胰腺管扩张、胰腺外形不规则、局限性胰腺肿大、胰周脂肪消失等。
          
胰石症的治疗
胰石症治疗目的是祛除结石、解除梗阻、防止胰腺进一步毁坏并防止恶变、缓解疼痛。
常用的手术方法：
1.经内窥镜取石
此法仅用于胰管无狭窄的胰石。若无胰管狭窄可将括约肌切开取石，当结石较大时，可经超声碎石或激光震波碎石后取出。结石经过超声碎石后，结石破碎得较小，亦可自行排出。若胰管有狭窄因素存在结石虽经破碎取出，而梗阻因素并未解除，日后仍将形成结石。
2.胰腺部分切除指结石局限于胰体、胰尾的多块结石并且该部胰腺毁坏较为严重者。当胰体、尾切除后胰管的近端无狭窄，不影响胰液排出，可将胰腺的残端缝合。当胰管近端有狭窄因素存在时，可将残端胰管下空肠行套入式，或端-侧式Roux-y式吻合。由于胰岛细胞大部分在胰尾部、体部，在一个病态的胰腺上切除过多的胰腺体、尾，则将导致严重的胰腺内分泌功能不足。因此，胰体、尾应多保留一些，近端有狭窄时可行胰-空肠吻合。
3.胰管结石合并胰腺囊肿
一方面将结石取石，另一方面将囊肿与肠道做内引流术。
4.胰实质切开取石适应于胰头、体部结石，并伴有胰管多处狭窄者。胰头、体孤立性结石近端又无狭窄者，在结石处切开纤维化的胰腺组织取出结石，将切开的胰管及胰腺妥善缝合。但这种情况的病例较少见。一般情况下胰管的多处结石均伴有多处狭窄和扩张。为解除梗阻，有时将胰管大部或近于全部劈开，将结石取净，将劈开的胰管与空肠行侧吻合。由于胰腺大部分已纤维化，因而劈开胰管时出血并不太多。
5.Whipple手术适应于胰头部多发性结石、胰头而毁坏或有恶变者。胰十二指切除破坏性大对生理扰乱严重，应严格掌握其适应症。为减少损伤，若无恶变征象时，可采用改良式（保留十二指肠）胰头切除。
胰石症的治疗尚未形成一固定术式，其原因在于结石的大小、部位、胰管的狭窄程度、胰腺组织的纤维化范围等无一定的模式，则在治疗上有一定的难度。具体应采用那种手术方法要从多方面考虑再予以实施。
6.胰结石并发胰腺癌的治疗当术中疑为癌变时，应行冰冻切片。经确诊后进行如下治疗：
瘤肿局限于包膜内，位于胰头则行胰十二肠切除。若病变在胰腺的范围较广，未发生周围转移，可行全胰切除。术后内、外分泌不足行替代治疗。
胰头部肿瘤并压迫胆总管下端出现黄音时行胆管空肠内引流术。
当肿瘤不能切除或切除不彻底时，可行术中放射治疗。
亦可采用动脉插管灌注化疗药物。
近年来有人试用体外透热治疗，有一定疗效。