2012年外科主治医师辅导：脊柱骨折的临床表现和分类及治疗

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1．概述
（1）脊柱骨折和脱位比较常见，约占全身骨折的5%～6%。
（2）解剖概要，脊柱的三柱理论，损伤最常发生在脊柱稳定部分和活动部分交界处，如胸腰段（胸11,12～腰1,2）最多见。
（3）绝大多数由间接暴力引起。少数是直接暴力所致。
2．临床表现
（1）有严重外伤史，如从高空落下，重物打击头、颈、肩或背部，跳水受伤，塌方事故时被泥土、矿石掩埋等。
（2）胸腰椎损伤后，病人有局部疼痛，腰背部股长痉挛，常有后突畸形，不能起立，翻身困难，感觉腰部软弱无力。由于腹膜后血肿对腹腔神经节受的刺激，肠蠕动减慢，常出现腹胀、腹痛、大便秘结等症状。颈椎损伤时，有头、颈痛，不能活动，伤员常用两手扶住头部。检查时肿胀和后突并不明显，但有明显压痛检查脊柱时要注意位于中线的局部肿胀和明显的局部压痛；同时注意检查有无脊髓或马尾神经损伤的表现。
2．影像学检查
X线摄片是首选检查，对于明确诊断，确定损伤部位、类型和移位情况，以及指导治疗，有重要意义。CT检查可显示骨折情况，有否骨折碎片进入椎管内。MRI可显示脊髓损伤情况。
3．脊髓损伤程度的分类
（1）脊髓震荡：脊髓遭受强烈震荡后，可有暂时性功能抑制，发生传导障碍。伤后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉到、运动、反射及括约肌功能丧失。几分钟或数小时可完全恢复。
（2）脊髓挫伤与出血：外观虽然完整，但脊髓内部有出血、水肿、神经细胞破坏和神经传导纤维束的中断。
（3）脊髓断裂：脊髓连续性中断，可分完全性和不完全性。
（4）脊髓受压：骨折脱位、小骨折片、损伤的椎间盘、向内挤入的黄韧带及硬膜外血肿等压迫脊髓。
（5）马尾损伤：第2腰椎以下骨折脱位可引起马尾损伤。表现为弛缓性瘫痪。
4．急救搬运
（1）用担架或木板搬运。
（2）先使伤员两下肢伸直，两上肢也伸直放身旁。担架或木板放在伤员一侧，两至三人将伤员躯干成一整体滚动，移至担架或木板上（滚动法）。不要使躯干扭转。或三人用手同时平托将伤员移至担架或木板上（这叫平托法）。禁用搂抱或一人抬头，一人抬足的方法，因这些方法将增加脊柱的弯曲，加重脊柱和脊髓的损伤。
（3）对颈椎损伤的伤员，要有专人托扶头部，沿纵轴向上略加牵引，使头、颈随躯干一同移动。
5．治疗原则及手术指征
（1）有严重复合伤者，应积极治疗，抢救生命。
（2）胸、腰椎骨折或脱位：①单纯压缩骨折；椎体压缩不到l/5或年老体弱不能耐受复位及固定者，可仰卧硬板床行保守治疗；保持脊柱过伸位，3日后开始腰背肌功能锻炼，2月后骨折基本愈合。②椎体压缩超过1/5的青少年及中年伤者，利用两桌法过伸复位，摄X片示棘突重新互相靠拢和后突消失，提示压缩椎体已复位，在此位置上包石膏背心，过伸位固定。③爆破型骨折没有神经症状，CT检查椎管内无游离骨片，可保守治疗。有神经症状或椎管内游离骨片时，不宜复位，应经侧前方去除椎管内游离骨片，同时行脊柱内固定治疗。④其他不稳定性骨折需做前后路复位及内固定治疗。
          
（3）颈椎骨折或脱位：①对稳定性骨折，压缩或移位较轻者，用枕额吊带在卧位牵引复位(3～5kg)，复位后随即用头颈胸石膏固定约3个月；②有明显压缩、移位或有半脱位者，持续颅骨牵引复位；③对不稳定性骨折，原则上应早期手术治疗，通常经前路切除碎骨片，行减压植骨融合及内固定治疗。④对过伸性损伤，大多行非手术治疗。
（4）积极防治并发症。