2012年外科主治医师辅导：急腹症鉴别分析

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【鉴别分析】
急腹症的病情变化快、治疗效果与诊断及时和准确与否密切相关。早期诊断和及时治疗可获良好效果，延迟诊断则治疗效果差，术后并发症多，死亡率也高。对急腹症诊断要求明确几点：
（1）有无急性腹膜炎
（2）能否删除内科疾患：大叶性肺炎、胸膜炎、心绞痛、急性心肌梗塞、急性胃肠炎、铅中毒。
（3）应排除妇科疾患。
（4）有无急症手术指征、可否暂时非手术治疗及观察。
综合上述病史及体格检查进行综合分析，大多能明确诊断。但有少数病例仍难确定诊断，其中多数需剖腹探查才能确诊。
1、鉴别是否确为外科急腹症：
有急性腹痛的病人并非都是外科急腹症，外科急腹症的病变通常发生在腹内脏器，腹部疼痛明显，定位明确，常有明显腹膜刺激征；而非外科急腹症腹痛泛散，位置不固定，定位不明确，腹膜刺激征不明显。
对具体病人有时还须区别对待：
小孩因神经系统和腹部肌肉发育尚不健全，较轻的局部病变往往可引起明显的全身反应，高热、WBC↑，但腹部病变严重时腹膜刺激征也可能不明显。
老年人反应迟钝，即使相当严重的腹内病变，腹膜刺激征也不典型或轻微，甚至WBC和体温均不升高。
          
2、鉴别病变的性质：
根据病变的性质，炎症、穿孔、出血、梗阻及扭转绞窄等病变。
3、确定病变所在脏器：
明确急腹症病变性质后，进一步了解判断病变部位以得出完整的诊断。一般腹痛起始部位即为病变所在部位。
（1）根据病变的性质及阳性体征结合解剖部位确诊。
外伤后腹痛+腹穿阳性+右上腹→肝破裂
炎性腹痛+麦氏点压痛反跳痛+右下腹→阑尾炎
（2）根据病变器官的某些特征结合症状和体征确诊。
血清淀粉酶>500U+临床表现→胰腺炎
黄疸+临床症状和体征→胆道疾患
尽管经过仔细询问病史及详细的体格检查及必要的物理检查仍有一部分病例仍需手术探查才能确诊，在手术探查中根据以下四点原则可以找到病变部位
（1）炎性病灶：炎症组织大都变硬、肿胀、表面充血。
（2）梗阻性病变：空腔脏器梗阻后大都近端扩大远端萎陷，从萎陷处向上追查在扩大与萎陷处即为梗阻病变。
（3）穿孔病灶：在穿孔处有白色纤维蛋白积聚，或有大网膜包裹。
（4）出血部位：开腹吸净游离血液后血凝块最多处常为出血所在部位。