2013年外科主治医师辅导：肾创伤的检查及治疗

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　　（一）尿液：血尿为重要依据，故尿液检查极为重要，如不能自行排尿，应行导尿检查。为进一步对血尿动态观察，每1～2小时用直径相同的试管留尿标本一次，或留存每次排尿标本，依次排列进行对比。中?华 考?试 网
　　（二）X线检查：
　　腹部平片：肾挫伤一般无异常发现。肾裂伤可见肾影增大或模糊，腰大肌影消失，脊柱凸向健侧，或可见有骨折等。如为枪弹伤则可见有金属异物。
　　排泄性尿路造影：应在伤情允许下进行。一般须用双倍或大剂量造影剂获得理想的结果。此法不但能了解伤肾情况也可检查对侧肾脏的存在和功能。肾挫伤时，肾盂肾盏显示正常，肾盏可因包膜下血肿而轻度移位。肾裂伤时可见部分肾盏显影迟缓，造影剂外溢处即为肾实质裂伤部位。粉碎伤时肾盂肾盏多不显影或有多处造影剂外溢。
　　肾动脉造影：不作为一项常规性检查，仅在肾盂造影失败不能明确诊断时才进行，尤对血管损伤诊断具有重要意义。
　　逆行肾盂造影：此法对集合系统创伤有诊断价值，作为一种补充检查。由于易遭致感染及有一定痛苦，临床上已很少采有。
　　（三）核素肾扫描：挫伤时扫描图上显示正常。裂伤可见肾外形不光整。血肿处呈放射性冷区。可作为一项补充检查。
　　（四）B型超声和CT检查：均可查出肾实质情况和血肿的部位、范围。
　　以外伤史为线索，根据查体的阳性发现及血尿存在，可初步确诊肾损伤。X线平片及排泄性造影、B超可作为常规检查，必要时可选择性地施行肾动脉造影、CT检查以获得硬精确的判断，为治疗方法选择作出决策。
　　治疗
　　（一）闭合伤的治疗原则：
　　1．肾挫伤和表浅裂伤：一般采用非手术疗法。
　　（1）绝对卧床休息，至少14天。
　　（2）必要时输液或输血。
　　（3）止痛及止血药物。
　　（4）抗生素以预防感染。
　　（5）密切观察病情变化，生命体征、血红蛋白、红细胞压积、尿中血量及腹部包块大小的改变。在观察期间出现下列情况之一，应及时改用手术治疗。
　　（1）休克未能纠正或经纠正后再度出现者。
　　（2）24小时内血尿未见减轻而进行性加重。或血红蛋白，红细胞进行性下降者。
　　（3）腰腹部包块逐渐增大。
　　（4）局部疼痛加重、体温升高，血白细胞增高有肾周围感染时。
　　（5）胸或腹部合并伤体征出现。
          
　　2．较重的肾裂伤或粉碎伤及集合系统断裂有大量尿外渗时，应采取手术治疗。
　　（二）开放伤的处理：在伤员一般情况好转后，采用手术治疗，探查肾及其它脏器创伤，给以适当的治疗。术后伤处引流。
　　（三）手术方法：探查闭合性肾创伤宜采取腹部切口，以便能探查腹内脏器有无合并伤，并能探查对侧肾脏情况。在探查伤肾前，应先阻断肾血流以减少出血量，也可降低肾切除率。
　　手术疗法因伤情而各异：
　　1．肾区引流：有大量尿外渗伴有感染迹象时，清除血肿，给以腹膜外引流。
　　2．肾修补术：适用于肾实质裂伤，先阻断肾血流，清除血肿后，以4－0肠线缝合肾盂肾盏，再以3－0肠线褥式缝合肾包膜及肾实质。创口内填以肌肉碎块，腹膜外放置引流。此法不适用于污染较重的开放伤，因术后易发生感染和继发性出血。
　　3．肾部分切除：肾裂伤在肾的两极，修复有困难时，可行部分切除术，后果较满意。
　　4．肾切除术：手术处理原则应尽力保留伤肾，但下列情况下可行肾切除术，伤肾切除前必须确定对侧肾脏功能良好。
　　（1）肾粉碎伤不能修复者。
　　（2）肾蒂血管伤已有血栓形成。
　　（3）肾开放伤污染严重。
　　（4）伤员病情危急，不能耐受较长手术时间者。
　　5．肾体外修复及自体移植术，对较重的肾裂伤或孤肾创伤较重者，当伤情复杂或病情危重不能在原位修复，可先将伤肾切除，在离体条件下经冷灌注后再行修补，或以显微外科技术对损伤血管加以成形，再将伤肾置于髂凹行自体肾移植术。
　　（四）肾动脉栓塞术：选择性肾动脉栓塞术近年逐步应用于肾外伤性出血，尤其对孤肾损伤不宜手术治疗的病例，且有保全残留肾脏功能的功效。
　　并发症
　　肾创伤后，早期并发症有继发性出血，肾及肾周围感染和尿瘘形成，晚期并发症有肾积水，肾盂肾炎、高血压、肾结石、尿性囊肿，肾动静脉瘘及无功能肾等。