临床医学综合指导：基层医院开展腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄外科治疗的体会

会计考友

【关键词】? 腰椎间盘突出症;腰椎管狭窄;外科治疗
腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症是骨科常见疾病，多合并根管狭窄，也是导致腰腿痛的主要原因之一。近4年里，我院逐步开展了一些腰椎手术，因为手术难度大，辅助诊断要求高，基层医院开展此类手术，要结合当地的条件、患者情况，采取适合基层的手术方法及辅助诊断条件，我们认为：(1)病例选择要适当;(2)术前准备充分;对患者的手术耐受性、全身情况及肝、肾、心、肺功能检查均要做到;(3)麻醉选择要安全可靠;(4)术后严密观察病人，加强护理。本文通过2003—2009年间我们收住腰腿痛病人152例，术前均采用欧乃派克行椎管造影。其中椎间盘突出症93例，行手术治疗53例，腰椎管狭窄症59例，行手术治疗30例，上述83例病人术后无一例发生并发症，取得了满意效果。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 本组手术病人83例，腰椎间盘突出症53例，腰椎管狭窄症30例，男50例，女33例，年龄29～39岁19例，40～49岁32例，50～59岁23例，60岁以上的9例，平均年龄43岁，发病时间最短30天，最长20年。
　　1.2 症状和体征 本组病人均有腰痛及下肢疼痛，其中伴下肢交替性疼痛14例，间歇性跛行24例，腹压增高时腰腿痛加重者53例，小腿感觉减退或过敏42例，直腿抬高试验及加强试验阳性者62例，跟腱反射减弱36例，臀部及鞍区针刺样感觉异常者4例。
　　1.3 放射学检查 术前本科均采用进口Qmni-paquc造影剂进行椎管造影，以明确诊断和定位，其诊断标准是：可见明确的椎间盘突出影，对硬膜囊及神经根明显构成压迫，还可见：黄韧带厚达4mm以上，椎板增厚达10mm以上，对硬膜囊后外侧构成明显压迫，上关节突肥厚，对硬膜囊两侧构成明显压迫，侧隐窝狭窄小于3mm，在无椎间盘突出的平面，硬膜囊矢状径小于10mm及该处硬膜囊面积较上下间隙平面面积减少10%以上。
　　据此标准：椎间盘突出者21例，合并狭窄者32例，椎管狭窄者30例。
　　1.4 手术方法及术中所见 本组病人均在连续硬膜外麻醉下经后入路，分别采用椎板间扩大开窗，扩大半椎板切除，全椎板切除，摘除突出或膨出的椎间盘，常规行侧隐窝，神经根管扩大术及椎管扩大术。全部病例分为：单纯性腰椎间盘突出或膨出11例，合并节段性椎管狭窄10例，合并侧隐窝狭窄26例，节段性椎管及侧隐窝狭窄30例，术中发现42例椎板间狭窄，黄韧带增厚75mm39例，椎间盘突出或膨出49例，后韧带骨化4例，神经根周围粘连、静脉丛增生9例。
　　1.5 术后处理 此环节比较重要，因基层医院对此类手术开展比较少，术后的处理及护理是较为生疏的，要给予正确的指导，24h后拔出引流，目的在于防止积血压迫神经和积血机化形成瘢痕，造成再一次的狭窄，术后24h指导病人床上行直腿抬高锻炼，目的也是防止神经的粘连，手术后3～7天可让病人佩戴弹力腰围下床站立或做轻微的活动。
　　1.6 手术结果 83例术后病人均进行随访，时间半年至4年，平均2.25年，依优、良、可、差判断，优：症状全部消失，腰部活动基本不受限，下肢肌力正常，能恢复正常工作51例(62.65%);良：术前症状消失，腰部有下沉感，在劳累后仍有轻度腰痛，但不影响原工作23例(27.7%);可：仍感轻微腰痛，但较术前好转，下肢有轻微麻木，较术前好转，能从事轻工作和一般日常活动7例(8.42%);差：症状未解除或加重，不能从事日常工作1例(1.20%)。优良率90.35%。
          　2 讨论
　　2.1 腰椎间盘突出的病因 椎间盘纤维环因退变或外伤发生裂隙，髓核在液体状态和膨胀最大期，髓核将被挤入裂隙之内，以影响裂隙的修复，由于机体的代偿机能在临床上可出现轻微的症状或不出现症状，裂隙可继续存在和发展，当椎间盘内的水分增加，其压力也升高，当受外力或反复的轻微损伤髓核穿过已变性﹑薄化的纤维环进入椎管前方或穿过，因年龄增长而出现破裂的软骨板侵入椎体边缘，刺激或压迫邻近组织而出现一系列的临床症状。
　　2.2 椎管狭窄症的原因 影像学和手术中见大多数为黄韧带肥厚、骨化和关节突增生肥大，造成压迫，临床上出现神经根受压和缺血症状，单侧多于双侧，中央管狭窄者一般有鞍区感觉障碍和直肠膀胱功能障碍，下肢症状多在两侧，一般不行广泛椎板切除减压术，而是对症状产生的狭窄部进行椎管减压，尤其侧隐窝的减压及神经根管减压。
　　2.3 腰椎间盘突出症和椎管狭窄症的诊断、治疗 由于对典型的腰椎间盘症和椎管狭窄症在诊断并不困难，当腰椎间盘突出症合并腰椎管狭窄时，症状、体征不典型，缺乏诊断依据，而易被误诊、漏诊，为了明确诊断，提高手术治疗的效果，在基层医院无CT、核磁共振的情况下，我们对于不典型的病人均采用脊髓造影，以术前明确定位、定性，便于治疗方案的设计，我们认为按突出物的大小及形状、椎管狭窄的程度，患者一般情况及局部脊柱稳定性而选择治疗方案。
　　随着基层医院诊断技术的提高和对该病认识水平的不断提高，基层医院对此病的确诊病例也在逐年的提高，也提高了对疑难病的诊治，较大手术的实施，提高了基层医院的业务水平和护理质量，使病人就地解决问题，也解除了病人往返于省、市医院，为病人节省了开支，方便了群众，为病人尽早的解除痛苦，恢复生理和劳动能力。