临床医学操作指导:整形外科常规-病案记录

会计考友

　方法及内容
　　体检
　　除与普通外科检查相同外，应特别注意下列各项。
　　1．一般检查
　　（1）全身皮肤的质（如皮肤色泽、毛发分布、皮下组织多寡、有无皮肤病等）与量（如健康皮肤面积的大小等）。
　　（2）全身各处瘢痕的分布、面积大小，有无增生与形成瘢痕疙瘩倾向，以及可供利用的供皮区等。
　　（3）先天性畸形，应特别注意有无内脏及其他部位畸形。
　　2．局部检查 应重点检查局部畸形的范围与性质（如组织移位、增生或缺损等），局部病变对周围组织功能与形态的影响，各种运动姿态下详细检查（包括尺量、测量角度、两侧对比等）关节、肌肉、神经功能障碍程度，有无感染病灶。
　　3．局部情况宜绘图说明照像。如有条件就照像。
　　实验室检查
　　除常规检查及测出血、凝血时间外，凡须在全身麻醉下进行长时间手术者、广泛肉芽创面的皮片移植患者、年老体弱需行较大手术者，以及长期住院曾施行多次手术者，均应查肝、肾功能及其乙型病毒性肝炎相关抗原抗体及丙型病毒性肝炎抗体的检验。
　　其他检查
　　必要时作心电图、肌电图、X线、B型超声、染色体等检查。
　　记录
　　1．病历记录、病程记录及手术记录同普通外科常规，但手术记录中除包括简史与本次手术目的并附简图说明外，尚须注明各项测量的数字，例如病变的大小与深度，病变切除或瘢痕松解后的创面大小及肢体活动程度，切取皮片的部位、面积与厚度，任意皮瓣之瓣长、蒂宽、方向、转移的角度及血运情况。
　　2．手术前、分期手术过程中及手术后应绘简图和照像，照像的体位必须能完全表达畸形的主要部位与功能活动时的障碍。每次照像的体位应相同，以便治疗前后对比。
　　3．病程记录应包括肢体固定的方法与时间，供皮区愈合天数及有无感染，植皮存活率，开始功能锻炼时间，理疗及体疗情况，出院时功能恢复程度及瘢痕改变。
　　备注
　　病史
　　同普通外科常规，但应注意询问下列各项。
　　1．新鲜创伤 询问受伤原因、时间，急救处理及治疗经过等。
　　2．后天性畸形 ①烧伤后畸形：询问烧伤原因、日期，烧伤深度、面积、部位、早期治疗，烧伤植皮时间，创面与供皮区愈合情况，出院时功能恢复程度；②创伤后畸形：询问原因、早期处理经过、有无感染、创口愈合时间及愈合情况；③感染后畸形：询问感染原因、时间、治疗经过及愈合情况；④询问肿瘤发病年龄，何种职业，发病时间与经过；⑤美容外科：询问美容的原因、目的要求以及心理状况。
　　3．先天性畸形 询问家族中有无类似畸形，母亲在怀孕期及分娩时有无异常情况，如风疹等病毒性感染。
　　4．局部病变 询问对功能、外貌、劳动与生活的影响。
　　5．以往若施行过手术 应询问手术前病变，手术次数、时间、经过、麻醉，手术后创面愈合及效果（包括有无并发症）。
　　6．患者的期望 询问患者对功能与外貌要求恢复到何种程度。