临床操作指导：妇科常规-病案记录

会计考友

方法及内容 按医护记录要求书写各种记录。病案书写应该特别注意下列各项：
　　（一）病史
　　妇科的特殊病史与症状。
　　1．现病史
　　（1）阴道出血或月经异常：需详询以往月经周期、经期及出血量。此次阴道出血或月经异常的时间、血量，有无间隔、有无痛经，有无血块或组织样物排出，有无接触性出血及经间期出血，末次月经时间及以往有无出血性疾病如鼻衄、皮肤紫癜等。
　　（2）白带异常：注意白带增多的时间，白带的性状、色、量，有无异味及有无伴随症状（如外阴瘙痒、烧灼、疼痛，下腹疼痛，泌尿系统症状等），还需注意白带增多与月经周期以及妊娠的关系，发病前是否有与化学制剂、非棉类衣裤、不洁卫生垫以及公共浴池、泳池、便器、浴衣、浴巾、检查器具接触史，本人及丈夫有无婚外性接触史，是否用过抗生素等。
　　（3）腹痛：详询发病部位、时间、性质、程度、频率，有无转移及放射痛，有无诱因或其他症状（如闭经、阴道出血、腹部包块、早孕反应等），有无伴发症状（如恶心、呕吐、晕厥、腹泻、尿频、尿痛、发热等），是否经过诊断及以往有无类似发作史或手术、外伤史。
　　（4）腹部包块；需了解包块发现时间、部位、大小、活动度，表面是否光滑、软硬度如何，有无压痛，增长速度，有无月经变化，有无腹痛、腹胀、纳差、消瘦、排便困难或次数增多等压迫、激惹症状，有无呼吸困难及尿潴留。
　　（5）不孕：需详询结婚日期，夫妻是否两地分居，性生活情况，婚后是否采取避孕措施以及时间、方法，配偶健康状况，夫妇双方有无再婚以及曾否生育过，既往有无流产、生育，产褥感染及异常妊娠，有无腹痛、白带增多、子宫或盆腔手术史，有无结核、营养不良、消瘦、贫血、严重心和肾疾患等内科病史，有无甲亢等内分泌疾患史，详细了解月经史（包括初潮、周期、经期、血量、有无痛经等）。
　　（6）还需注意询问与上述症状有关的全身其他症状，如发热、盗汗、咳嗽、咯血、头痛、胸闷、心慌、恶心、呕吐、食欲、大小便、体重有无增减、泌乳、多毛等。
　　2．过去史 除了系统地回顾以往发病情况以及有无传染病史、外伤及手术史，过敏及预防接种史外，还应重点询问有无结核、阑尾炎、甲状腺肿大、心血管、泌尿和血液系统疾病以及是否有接触有害物质史。
　　3．月经史 初潮年龄、经期、周期、经血量、有无痛经史，末次月经日期或绝经年龄等。
　　4．婚育史 结婚或再婚年龄，丈夫年龄及健康状况。初孕年龄，孕产次（包括足月产、剖宫产、早产、流产、人工流产、药物流产、宫外孕、葡萄胎等），每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月，现有子女数，是否采用过避孕措施、方法、效果，有无副作用或并发症，有无婚前性生活及婚后性生活情况。
　　5．家庭史 有无遗传性或传染性疾病（如畸形、血友病、白化病、糖尿病、高血压、结核、肝炎等），有无肿瘤史，家庭成员中若有已故者，需详询死亡原因。
　　（二）体格检查
　　1．全身检查 按体检顺序依次进行，需注意营养、发育（特别是第二性征发育）、毛发分布及疏密状况、体形，甲状腺是否肿大，乳房发育是否良好，腹部有无膨隆、包块和腹水。
　　2．妇科检查 包括外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊（未婚者仅作直肠指诊）。
　　3．白带常规涂片检查 白带异常或术前患者应常规取白带涂片检查阴道清洁度、滴虫、真菌或衣原体、支原体、淋球菌等，必要时可取白带做培养检查上述疾病。
　　4．宫颈及颈管细胞刮片检查 遇有宫颈糜烂或有接触性出血患者，年龄>40岁以上者，应常规作宫颈及颈管细胞刮片检查。