临床操作指导：二尖瓣成形术简介

会计考友

　　风湿性心脏病在我国是多发病，其中绝大部分为风湿性瓣膜病。二尖瓣最为常见，主动脉瓣次之。有单纯狭窄、关闭不全和狭窄伴关闭不全等病理改变，而二尖瓣单纯狭窄是最常见的病变。正常成人二尖瓣口面积为4cm2，休息状态每分钟通过5L血液。当瓣口面积小于2cm2时，即发生有血液动力学意义的二尖瓣狭窄。小于1cm2，则发生严重的机械性循环障碍。
　　1984年首次报告了经皮穿刺球囊二尖瓣成形术（percutaneous balloon mitral valvuloplasty，PBMV）的临床应用。目前所采用的技术有两类：①顺行途径技术；球囊导管经股静脉入右心房，穿过房间隔进入左心房，顺血流方向置于二尖瓣口；②逆行途径技术；球囊导管经股动脉、主动脉至左心房。逆血流方向置于二尖瓣口。
　　（一）适应证与禁忌证
　　1.适应证：①中、重度单纯二尖瓣狭窄，瓣膜无明显变形、弹性好、无严重钙化，瓣膜下结构无明显异常，左心房无血栓，瓣口面积≤1.5cm2，，窦性心律。②二尖瓣交界分离手术后再狭窄，心房纤颤，二尖瓣钙化，合并轻度二尖瓣或主动脉瓣关闭不全，可作为相对适应证。③二尖瓣狭窄伴重度肺动脉高压，手术治疗危险性很大者，不宜换瓣者，也可作为PBMV的选择对象。
　　2.禁忌证：风湿活动，有体循环栓塞史及严重心律失常，二尖瓣叶明显变形，瓣下结构严重异常，二尖瓣或主动脉瓣中度以上关闭不全，房间隔穿剌禁忌者。
　　（二）操作技术：以顺行途径技术为例说明。采用Seldinger技术，经右股静脉穿刺插管，行右心导管检查，观察各部血氧饱和度、肺动脉压、肺毛细血管嵌顿压以及测定心排出量，再行右心房造影，观察三尖瓣环、左心房及主动脉根部的相对解剖关系。穿刺股动脉，送入5F猪尾导管，测量主动脉及左心室压力以及血氧饱和度，再作左心室造影，观察二尖瓣有无返流，然后将5F猪尾导管后退至降主动脉，作为监测血压用。经右股静脉送入Brockenbrough穿刺针，穿刺房间隔。穿刺成功后，用14F扩张器扩张股静脉穿刺孔和房间隔穿刺孔，然后经导丝送入球囊导管（Inoue球囊导管系统），在荧屏连续监视下充胀球囊扩张二尖瓣口（图6－1－5）。扩张结束后。重复左右心导管检查，观察扩张的效果。
　　（三）疗效：判断PBMV临床成功的指标是：①心尖部舒张期杂音消失或明显减弱。心功能提高一级以上。②左心房平均压≤1.5kPa（llmmHg），二尖瓣压差≤18mmHg（2.4kPa）。③心排出量增加，全肺阻力下降、④二尖瓣口面积为。≥2cm2，⑤无重要并发症发生。PBMV的技术成功率一般在95％以上。
　　（四）并发症：穿刺房间隔可引起心包填塞，误穿入主动脉后，造成主动脉－右心忙瘘以及房间隔缺损。心律不齐等。球囊扩张可引起二尖瓣返流、体循环栓塞、心律不齐、心脏穿孔及急性肺水肿等。严重者可造成死亡。
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