临床操作指导：重型颅脑损伤病人管饲膳食的护理

会计考友

　　我院1997年2月～1999年2月共收治重型颅脑损伤病人90例，昏迷时间6d～68d.由于这些病人意识丧失，因此不能经口进食，我们采取管喂营养，保持和改善了病人的营养状况，并使其电解质、氮、液体维持平衡。现将护理体会浅谈如下。
　　1临床资料
　　1.1一般资料
　　90例病人均作气管切开。其中男58例，女32例；年龄19～81岁。脑干伤29例，脑挫裂伤32例，颅内血肿29例，均为第一诊断。管饲时间最短3d，最长65d.出现返流18例，占20%；腹泻7例，占7.8%；便秘11例，占12%；消化道出血26例，占28.9%.
　　1.2管饲饮食形式均采用非要素饮食
　　用普通食物如牛奶、糖、鸡蛋等经过简单水解成大分子营养物质配制而成的流质，价格便宜，易于耐受并富含有纤维素。
　　1.3管饲途径
　　通过鼻胃管管饲。
　　1.4管饲方法
　　1.4.1分次灌注法
　　用注射器分次灌注，每2～3h1次，每次200～250ml，每日总量1500～2000ml或遵医嘱。流质饮食接近体温38℃～40℃。管饲后给10～20ml温开水冲洗导管，以防食物在管中腐败发酵或堵塞，于2次之间补充水分或果汁。此法50例，出现返流13例，腹泻5例，便秘6例。
　　1.4.2缓慢滴注法
　　是用输液管插入瓶中，间断分次或连续不断滴注。每日总量1500～2000ml，滴注过程中用热水袋或加温器保温。夏天连续滴注过程中应注意流质密封，防止污染。此法50例出现返流5例，腹泻2例，便秘5例。
　　2营养状态评定法
　　由于病人处于昏迷状态，故无法测体重，我们采取测量臂肌围法评估营养状况。方法：臂肌围=臂围（cm）-0.314×TSF（cm）。TSF测定部位在肩胛骨喙突与尺骨鹰嘴之间连线的中点处，左右臂均可。上肢自然放松下垂，检测者用拇指和食指捏起皮肤和皮下组织，使皮肤皱折方向与上臂长轴平行，用卡尺分别测量3次，取平均值。臂围侧定部位与TSF测定部位在同一水平，即用软尺在上臂中点围上臂1周测量。由于壁围个体差异较大，难以采用统一标准来判断是否正常。故我们对同一病人自身管饲前后对照进行动态观察，即管饲前侧臂肌围作为对照标准，管饲开始1周内每2d测1次，以后每3d测1次。并定期检查血中电解质、糖、血浆蛋白，尿中糖、电解质、氮等，准确记录24h出入量，为调整营养液配方提供依据，以便及时纠正营养失调。
　　3护理
　　3.1一般护理
　　3.1.1由于病人抵抗力低下，易引起肠道感染，故管饲用物应严格清洁消毒，每天更换用物1次，每次管饲后空针、碗清洗后煮沸消毒，备下次用。操作者应洗手。
　　3.1.2为了使病人能适应，开始管饲和滴注时营养液用量宜小，如管饲每次约50～100ml，持续滴注每h约50ml，以后逐渐增量，液体的浓度也应由低逐渐增高，避免开始时就引起明显的液体高渗状态。
　　3.1.3每次管饲前应检查并确定胃管在胃内方可进行。检查方法有：一是直接抽吸胃液；二是听诊器置于胃部，同时从胃管注入10ml空气，有气过水声即在胃内；三是将胃管末端放入盛水碗中，医|学教育网搜集整理无气体逸出，如有大量气体逸出，证明在气管内。
　　3.1.4长期鼻饲者，每周更换鼻腔重新置胃管1次。置管鼻腔每天滴液体石蜡油1滴，以减轻胃管摩擦力，防止鼻粘膜干燥糜烂。
　　3.1.5由于不经口饮食，要特别重视口腔卫生，以防真菌感染、腮腺炎等，每日口腔护理3次，并观察口腔粘膜状态。因病人处于昏迷状，应定时翻身拍背，预防褥疮和坠积性肺炎。
　　3.1.6一旦出现不良反应，应对症处理，并根据血液化验调整营养液配方。
　　3.2常见胃肠道反应及并发症的护理
　　3.2.1便秘及其护理：由于病人卧床时间长，肠蠕动减弱，加上鼻饲牛奶，少纤维性食物，致使粪便在肠内滞留过久，水分被过多吸收，造成粪便干结、坚硬和排便不畅。需定时给缓泻药或行开塞露通便，必要时可行少量不保留灌肠。老年病人因肛门括约肌较松弛加上大便干结，往往灌肠效果不佳，需人工取便，即用手指由直肠取出嵌顿粪便。同时调整营养液配方，增加含纤维素丰富的蔬菜和水果的摄入。
　　3.2.2腹泻及其护理：腹泻是各种原因引起肠蠕动增快，使食物通过胃肠道过于迅速，导致排便次数增多，粪便稀薄不成形。管饲过程中出现腹泻主要有以下原因：一是灌注过多引起消化不良性腹泻；二是灌注环节被污染而引起感染性腹泻；三是流质温度过低，刺激肠蠕动加快引起腹泻；医|学教育网搜集整理四是流汁内含脂肪过多引起脂性腹泻。严重腹泻可造成大量胃肠液损失而发生水、电解质及酸碱平衡的紊乱。因此，应观察、记录粪便性质、颜色及其次数并告知医生。同时保留标本送常规检查或培养。并进行对因处理：减少管饲流质量及脂肪摄入，保持管饲流质温度接近体温，加强饮食卫生管理，服抗生素如黄连素，必要时暂停管饲。此外，还应保持肛门周围皮肤清洁干燥，可用温水清拭后涂氧化锌或鞣酸软膏，防止皮肤溃烂发炎。如出现脱水症状时按医嘱补液。
　　3.2.3食物返流及其护理：返流是胃内食物经贲门、食道由口腔流出的现象。其原因有：贲门闭锁不全；胃内容物潴留过多；腹压增高。返流不仅影响营养供给，还可造成吸入性肺炎甚至窒息。因此，应加强护理。第1，选择管径适宜的胃管。因为在使用带有气囊的气管切开管时，1根胃管可能造成腐蚀而引起食管支气管瘘；通过胃贲门插的胃管可使贲门闭锁不全而引起返流，长时间的酸性返流还可导致食管狭窄。第2，管饲前应吸尽气道内痰液，以免管饲后吸痰呛咳憋气使腹内压增高引起返流。如痰液过多者需随时吸痰，管饲后应进行气囊充气后再吸痰，且动作轻柔，吸痰管不宜插入过深，避免呛咳，可防止返流。吸痰数分钟应行气囊放气。第3，管饲时和管饲后取半卧位，借重力和坡度作用可防止返流。第4，翻身应在管饲前进行，以免因搬动病人时胃受机械刺激而引起返流。第5，昏迷病人因胃肠蠕动减弱，消化液分泌减少，管饲应缓慢逐步开始。做法是第1d每2h给50ml电解质溶液，第2d用稀释的管饲食物（25ml开水+25ml管饲食物）每2h1次，如无返流腹胀，第3d可每2～3h管饲食物200～250ml.第6，老年病人由于消化器官退行性改变，出现消化力下降，肌肉松弛等，容易出现返流。因此，采取间断分次缓慢滴注法，数量也应由少渐多并予稀释。一般第1d500ml，待病人适应后增至所需的管饲量。第7，出现返流时，应尽快吸尽气道及口鼻腔内返流物。同时暂停管饲，记录返流量，并行气管切开和口腔护理。
　　3.2.4消化道出血及其护理：重型颅脑损伤病人常因丘脑下部——脑干、植物神经功能障碍，胃肠血管痉挛，粘膜坏死，发生神经源性溃疡引起消化道出血。主要表现为胃管内抽出咖啡色液体和柏油样大便，严重者血压下降出现休克，应积极给予止血措施。