临床操作指导：休克的临床监测护理

会计考友

　　据报道，亚低温（28～35摄氏度）能显著减轻脑水肿，促进神经功能恢复，有效控制颅内压，促进脑损伤病情的恢复［1］。但进行亚低温治疗常须以呼吸机辅助呼吸，条件要求高，观察难度大。为解决这一问题，我院1997年11月至1999年4月采用一般低温（34～36摄氏度）治疗30例重型颅脑损伤病人，同样取得了满意疗效。护理报告如下。
　　1　临床资料
　　30例中男19例，女11例，年龄17～50岁。交通事故伤26例，高空坠落伤2例，机器压伤2例。入院时体温36.8～39.4摄氏度；深昏迷14例，中昏迷7例，浅昏迷9例；双侧瞳孔散大9例，双侧瞳孔缩小5例，一侧瞳孔散大16例。GCS评分3～5分14例，6～8分16例。头颅CT检查：硬膜下血肿11例，硬膜外血肿10例，多发血肿6例，后颅窝血肿3例。入院后行手术治疗25例，保守治疗5例。
　　2　降温方法
　　5例保守治疗病人在入院后6h内施行降温；25例术毕即予降温。30例均用BT54-07AⅡ型半导体降温毯（简称冰毯机），同时给予冬眠治疗，根据降温效果决定是否加用冰袋。本组25例肛温＜38.5摄氏度者应用冰毯机，同时1次/8h肌注复方冬眠灵50mg，24h后15例肛温降至36摄氏度以下；10例肛温36～37.3摄氏度，经加用冰袋冰敷2d后肛温控制在35.2～36摄氏度。5例中枢性高热病人应用冰毯机，同时静脉滴注5%葡萄糖注射液150ml加冬眠Ⅰ号半量，1次/12h，并加用冰袋冰敷，48h肛温仍在37摄氏度以上，经胃内注入冰盐水60ml，1次/4h，2d后肛温控制在36～36.8摄氏度。
　　病人颅内压正常达24h，生命体征平稳（P60～120次/min，R14～24次/min，BP12～17/6～13kPa）3d后，停止低温治疗。先撤除冬眠药物和冰袋，将冰毯机温度调至36～37摄氏度，使用2～3d，让其自然复温，再撤除冰毯机。
　　3　结果
　　30例病人用一般低温治疗2～3d后，其中25例肛温达到目标温度（34～36摄氏度），5例肛温维持在36～36.8摄氏度。停止低温治疗1d后，14例体温保持在正常范围；12例体温有所上升（37.4～38.8摄氏度），持续使用冰袋冰敷3～8d后8例体温正常，4例仍高热；4例体温不升。复查头颅CT：21例病人颅内血肿较前吸收好转，9例较前增大。30例病人住院7～603d，痊愈（恢复劳动力）11例，轻残（活动有障碍）6例，中、重残（生活部分自理，不能自理或植物人）4例，死亡9例。低温治疗后病人病死率30%，较1997年11月以前同类病人的病死率（46%）下降了16%.
　　4　临床观察与护理
　　4.1　温度的观察
　　30min巡视病人1次，了解冰毯机的运转情况及肛温变化，慎防冰毯机温度过冷过热。病人体温＜34摄氏度时可引起反射性冠脉收缩而导致房室传导阻滞［2］，应及时调高冰毯机温度，并予热水袋保暖。如病人体温＞36摄氏度，需加用冰袋。
　　4.2　意识的观察
　　颅脑损伤病人的意识变化往往早于瞳孔和其它生命体征的变化。因此，当病人由嗜睡转为浅昏迷或四肢原来能屈动，现在四肢伸直内翻或无反应，表示病情加重，应立即通知医生；当病人由浅昏迷转为昏睡，四肢有屈动，说明病人在恢复之中，预后较好。本组中16例病人发生意识障碍加重现象，由于及时发现，均得到相应的救治。
　　4.3　瞳孔的观察
　　30min观察瞳孔1次，如双侧或一侧瞳孔进行性散大，另一侧瞳孔缩小，均表明脑疝已经形成，应立即通知医生处理。如一侧或双侧瞳孔回缩，则表示病人正在恢复之中。
　　4.4　生命体征的观察
　　本组30例均采用美国惠普多参数监护仪进行监护，每30min自动测血压1次，做好详细记录。当颅内压增高时，可表现为“两慢一高”的规律，即脉搏慢而洪大，呼吸深慢，血压升高［3］。因杜冷丁与冬眠灵均有降压及抑制呼吸的作用，可引起体位性低血压和呼吸抑制，如有变化应立即通知医生或停止使用该药。