临床操作指导：术后ICU危重病人的监护和治疗

会计考友

　　在现代外科领域里，几乎没有手术禁区，病损的器官可以通过手术切除或修复。然而，疾病所造成的生理紊乱却是一个较持久的过程，并不会由于成功的手术而被立即纠正。如果病人在患病前即有潜在的内脏器官功能损害，再加上手术和麻醉的打击，那么就很有可能使这类病人术后发生一系列严重的并发症，乃至威胁病人的生命。因此，对这类病人在术后实施严密的监护和精心的治疗是十分必要的。在有条件的地方，这个任务主要由外科ICU完成。无ICU的单位，即使在普通病房内，也应尽可能提供相似的条件。其基本原则，无论是ICU还是普通病房都是应当共同遵循的。
　　使用各种仪器对病人进行生理功能监测的结果是ICU内加强治疗的决策依据。由于现代科学技术的飞速发展和多学科的融合，新的仪器设备不断进入监测领域，这些设备集现代机械、电子、微机和传感技术于一体，必须做到完全熟练地掌握。
　　对检测结果的解释要全面合理，要充分考虑每项监测的局限性和制约因素，注意研究同一系统不同指标间和不同系统间的联系，防止片面性。例如，心、肺无论在解剖还是功能上都是联系十分密切的器官，当获得一份动脉血氧分压较低的报告时，医学|教育网搜集整理所想到的除了肺功能损害以外，还应同时排除心排量下降的因素。当心、肺功能处于边缘状态时，即使肺功能没有进一步恶化，也可由心排量降低导致动脉血气结果不良，此与混合静脉血氧分压降低和肺内分流有关。疾病是个连续的病理过程，因此应强调作连续和动态地观察，孤立的、哪怕看来是“异常”的数据并不足以说明问题，突出的例证可见于循环压力监测。虽然人们为中心静脉压（CVP）、右房压（RAP）、肺动脉楔压（PAWP）等规定过一系列正常值，但仍不能根据一个偏高的CVP、RAP或PAWP数据就简单地判断为容量超负荷或心功能不全，因为危重病人通常伴有心血管系统顺应性下降，因此削弱了正常压力数值反映容量和心功状态的可靠性。这时，即使较低的容量和心室充盈不足也可能显示较高的压力值，为了鉴别，必须进行连续动态的心率、压力和心排量等项监测，必要时还要辅以容量负荷试验。
　　要根据所获详实的监测资料制订出合理的治疗方案。在分析应用这些资料时，要辩证地而不是形而上学地，本质地而不是表面地看待病理状态下的机体变化。我们往往可以发现，在诸如心排量、氧耗、通气量、代谢等方面，许多指标都升高表现为“异常”。这种“异常”既是病症的反映，但同时也反映了机体健全的适应和代偿能力。因此，对这种变化正确的做法是应予保护，而不是人为地压抑，强迫其返回“正常”，医学|教育网搜集整理除非这种反应过于剧烈，并可能引起新的损伤。我们应该明确，所谓“正常值”仅可用于正常人，它并不能表示疾病状态下的正常反应，如果在严重疾病时，那些反映代偿机能的测量参数仍显示为“正常”的话，则很可能表示病人的代偿机能不足，这才是真正值得忧虑的。另外，我们还应该了解，外科病人与内科病人不同，后者的器官衰竭往往是原发的；而前者往往是继发的，并主要是休克、容量不足，或严重感染的结果，因此预防是主要的治疗任务，这使得在输液、用药等方面对外科病人通常要积极得多。
　　目前，生理监测尚存在一些新的问题，例如，一些较重要和精确的监测还不能做到完全无创，并有损伤组织和诱发感染的可能。因此，在进行任何一项有创监测前，均应权衡利弊，在不影响观察和治疗的前提下，尽可能采用简单的和无创的监测系统。此外，现代监测只是传统观察和检查手段的延伸和补充，虽然它们可以发现许多人类用眼睛和其它感官所不能发现的东西，但有时仍不能取代传统的方法。例如，医学|教育网搜集整理心脏瓣膜病变可以改变对血流动力学某些资料的解释；气胸可使休克难于复苏等。生理监测有时难以发现这些问题，然而却很容易被简单的物理检查所证实。总之，在我们充分肯定ICU和严密的生理监测的先进性和优越性的同时，也应看到其局限性和不足，做到扬长避短。事实上，尽管一些ICU拥有相同的仪器设备和医疗条件，但治疗结果却迎然不同，以致迄今仍然可以见到对ICU大相径庭的评价。