临床操作指导：颅内压监护病人标准护理计划

会计考友

　　颅内压（ICP）是指颅内容物对颅腔所产生的压力。正常成人ICP为0.6670-2kPa（5-15mmHg），儿童为0.133-1kPa（4-7.5mmHg）。颅内各种疾病，如颅脑损伤、颅内肿瘤、感染、血管疾病等，均可导致ICP升高，出现头痛、呕吐、视乳头水肿、意识障碍、生命体征改变，甚至产生脑疝。为了及时、准确地分析病人ICP变化，判断颅内伤情，指导治疗，常需颅内压监护。其监护方法有脑室内压监护、硬脑膜外压监护、脑组织内压监护。常见护理问题包括：①焦虑；②自理缺陷；③头痛；④呕吐；⑤潜在并发症——颅内感染；⑥知识缺乏：ICP监护要求。
　　一、焦虑
　　相关因素：
　　1监护环境刺激。如目睹危重病人抢救场面、监护仪器使用造成的不安。
　　2活动受限。
　　3生活自理能力限制。
　　主要表现：
　　1 病人自诉心神不安、感到不幸，缺乏信心，无助感增强。
　　2 忧郁、易怒、哭泣，拒绝治疗，不思饮食，不能入睡等。
　　护理目标：
　　1 病人能说出焦虑的原因及其自我感受。
　　2 病人焦虑减轻或消失。
　　3 病人能妥善休息，配合治疗护理。
　　护理措施：
　　1 理解、同情、关心病人的自我感受。
　　2 耐心倾听病人的诉说。
　　3 给予病人适当发泄机会，如哭泣时，暂缓非急救治疗护理。
　　4 耐心解释监护治疗的必要性，以取得病人合作。
　　5 抢救其他危重病人时避免病人目击，如使用屏风遮挡，避免给病人造成不良刺激。
　　6 协助病人改变体位，进食等日常生活。
　　7 对病人的积极配合、进步及时给予肯定和鼓励。
　　重点评价：
　　1 病人焦虑的原因。
　　2 病人的焦虑是否减轻或消失。
　　二、自理缺陷
　　参照"颅脑外科重症病人标准护理计划"中的相关内容。
　　三、头痛
　　相关因素：
　　1 ICP升高。
　　2 腰穿、引流过是，造成低颅压性头痛。
　　主要表现：
　　1 病人诉说头部疼痛。
　　2 病人坐位或半坐卧位，痛苦表情，哭泣，呻吟，坐立不安等。
　　3 伴有喷射性呕吐、血压升高等颅内压增高症状。
　　护理目标：病人头痛减轻。
　　护理措施：
　　1 了解病人头痛的部位、性质。
　　2 耐心倾听病人的感受并给予同情。
　　3 病情允许时抬高床头10-15度。
　　4 密切观察伴随症状和体征，出现发觉，及时报告医师。
　　5 分析引起头痛的原因：指导病人用听轻音乐、与病友聊天等方法，分散注意力，以提高痛阈。
　　6 对不能忍受的疼痛，遵医嘱使用镇痛药或脱水药。
　　7 腰穿后，嘱病人去枕平卧6小时。
　　8 保持脑室引流袋位置正常，防止脑脊液引流过量造成颅内压降低。
　　9 遵医嘱控制颅内高压、脑水肿、癫痫。
　　重点评价：
　　1 病人头痛的性质、原因。
　　2 护理措施是否妥当有效。
　　四、呕吐
　　相关因素；
　　1 ICP升高。
　　2 全身麻醉后反应。
　　3 剧烈咳嗽。
　　主要表现：呕出胃内容物，伴有恶心或呃逆；气道抽吸出胃内容物。
　　护理目标：
　　1 病人呕吐次数减少或被控制。
　　2 病人未因呕吐发生窒息。
　　护理措施：
　　1 全麻未清醒、意识障碍病人取头侧卧位。
　　2 吸痰时，勿刺激病人剧烈咳嗽，以免诱发呕吐。
　　3 对呃逆病人，采用压眶、遵医嘱肌注海俄辛或氯丙嗪等措施控制，以免频繁呃逆引起呕吐。
　　4 呕吐期间暂禁食，以免加重胃肠症状。
　　5 密切观察呕吐伴随症状、呕吐物量、气味、呕吐次数，并作好记录。
　　6 病人呕吐时，给予耐心安慰，并随时清除呕吐物。
　　7 疑为颅内压增高所致呕吐（喷射性呕吐）者，遵医嘱降低颅内压。
　　8 避免进食污染食物，防止发生食物中毒、消化不良。
　　重点评价：
　　1 病人是否有呕吐发生的征象，如呃逆、恶心等。
　　2 呕吐是否控制或减轻。
　　五、潜在并发症——颅内感染
　　相关因素：
　　1 ICP监护探头进入颅内。
　　2 脑室外引流。
　　3 腰椎穿刺。
　　4 脑脊液外漏。
　　主要表现：
　　1 体温升高>37.5℃。
　　2 意识改变或意识障碍加重、头痛、呕吐等颅内压增高表现。
　　3 脑脊液培养阳性，引流量增加、性状混浊、有絮状物。
　　护理目标：
　　1 病人不发生颅内感染。
　　2 病人发生颅内感染的征象被及时发现，并得以有效控制。
　　护理措施：
　　1 密切观察并评估病人是否有颅内感染征象。
　　2 遵医嘱合理使用抗生素。
　　3 防止ICP监护探头脱出，引流管扭曲、脱出，保持引流通畅。
　　4 每天更换引流袋1次。
　　5 保持伤口敷料干燥，一旦渗湿，及时更换。
　　6 脑脊液外漏者不宜腰穿，并加强脑脊液外漏的护理（参照"颅脑损伤病人标准护理计划"中的相关内容），以免造成逆行感染。
　　7 腰穿针眼以无菌敷料覆盖24-48小时。
　　8 ICP监护时间一般3-5天，不宜过长。
　　重点评价：是否存在颅内感染征象：体温>37.5℃，脉搏增速，呼吸加快，引流量增加，有絮状物、性状混浊，意识改变等。医学教育网搜集整理
　　六、知识缺乏：ICP监护要求
　　相关因素：
　　1 病人或家属从未接受过此方面的知识。
　　2 缺乏信息来源。
　　主要表现：
　　1 病人或家属不接受ICP监测。
　　2 病人或家属不能正确配合ICP监测。
　　护理目标：病人或家属理解、配合ICP监测。
　　护理措施：
　　1 向病人、家属讲解ICP监测的目的是为了及时监测颅内伤情，以便提供病情动态信息，指导治疗。
　　2 向病人、家属讲述监测过程的要求：
　　（1）病人静卧，保持头高10-15度，以保证ICP数据的准确性。
　　（2）病人躁动时，予以镇静处理，以免引起ICP升高。
　　（3）病人行腰穿后去枕平卧4-6小时，以免体位改变使ICP值降低。
　　（4）妥善保护监测装置的接头导线，防止扭曲，折叠或脱出。
　　3 向病人及家属讲解防止颅内压增高的知识（参照"颅脑外科重症病人标准护理计划"中的相关内容）。
　　4 向病人宣教颅内感染的预防知识。如防止探头、引流管脱出，不可上提引流袋。
　　重点评价：
　　1 病人是否按要求配合ICP监测。
　　2 是否存在感染的危险因素。