临床操作指导：血液透析的并发症

会计考友

　　血液透析时的并发症可分为两大类。一类是技术性故障引起，完全可以避免；另一类属透析疗法本身所带来的并发症。
　　1.技术性故障或意外
　　（1）透析膜破裂：常因静脉端突然阻塞、负压过大或透析器多次复用所致，此时可见透析液被血染。
　　防治：合理复用透析器，透析膜破裂需更换透析器。
　　（2）凝血：肝素剂量不足、低血压时间长、血流量不足、血液浓缩、血流缓慢等均可诱发透析器及血液管道凝血。表现为血流缓慢、静脉压升高或降低，随后除气室内泡沫增多或管道内出现凝血块。
　　防治：①测定血凝时间；②合理应用肝素；③提高血流量；④防止低血压；⑤严重凝血时应立即停止透析，禁止将血液驱回体内。
　　（3）透析液高温：常因血液透析机加热器失控所致。曾有透析液温度达55℃，患者发生溶血和高钾血症而死亡的报告。
　　防治：①透析前应认真检修血液透析机温度监护器。②如果发生此意外，透析器及血液管道内血液不能输入体内，应立即输新鲜血使红细胞维持在一定水平，用无钾透析液继续透析，密切注意高钾血症所致的心脏改变。
　　（4）透析液配制错误：使用低渗性透析液可导致稀释性低钠血症，血清钠
　　防治：①低钠血症发生后应立即改正常透析液透析。②高钠血症发生后，应输入低渗液体，用正常透析液透析。
　　（5）硬水综合征：常因反渗机故障所致。透析液内钙、镁含量增加，出现高钙与高镁血症，表现为恶心、呕吐、头痛，血压升高，皮肤烧灼感、发痒、发红，兴奋和昏迷。
　　防治：应用合格的反渗水进行透析。
　　（6）空气栓塞：常见原因：①血泵前管道有破损；②透析液内有气体扩散到血液内；③肝素泵漏气；④空气捕捉器倾倒；⑤驱血时将气体驱入；⑥接管或溶解瘘内血栓时空气进入体内。临床表现以空气多少、栓塞部位而不同，可有胸痛、咳嗽、呼吸困难、烦躁、发绀、神志不清，甚至死亡。
　　防治：①强调预防；②一旦发生要立即夹住管道，左侧卧位，取头低脚高位至少20min，使气体停留在右心房，并逐渐扩散至肺部。吸纯氧（面罩给氧），右心房穿刺抽气。气体未抽出前禁止心脏按摩，注射脱水剂及地塞米松，用高压氧舱治疗等。
　　（7）发热：透析开始后即出现寒战、高热者，为管道污染或预充血入体内后引起的输血反应。透析lh后出现的发热多为致热原反应。
          
　　防治：①严格无菌操作；②透析前应仔细检查透析用品的包装是否完好及消毒有效期；③作血培养；④轻者静滴地塞米松5mg，或用琥珀酸钠氢化可的松50-100mg，重者应停止透析；⑤给予广谱抗生素。
　　（8）病毒性肝炎：是维持性透析患者严重的感染并发症之一，并可在患者之间交叉传播，甚至可造成对医务人员的威胁，引起肝炎的流行。
　　防治：①定期检查患者及工作人员的肝功能、乙型肝炎标志物和抗HCV抗体及HCVRNA检测。②工作人员注意个人防护，戴手套和口罩，在透析室内严禁进餐。操作中勿刺破皮肤，如有暴露创口，应暂不从事透析工作。③透析器及血液管道复用需经过氧乙酸消毒。④透析中尽量避免输血。⑤HBsAg阳性患者最好隔离透析，按传染病患者隔离、消毒措施处理。透析器、血液管道及穿刺针用后丢弃。⑥医务人员及透析患者可以主动免疫、注射疫苗。⑦丙型肝炎可用干扰素治疗。
　　2.透析治疗所致的并发症
　　（1）失衡综合征：一般在透析开始后1h发生，迟者可在透析结束后数h.轻者表现为头痛、呕吐、倦睡、烦躁不安、肌肉痉挛；中度者表现为扑翼样震颤、肌肉阵挛、定向力丧失、嗜睡；重者表现为精神失常、惊厥、木僵或昏迷。
　　防治：①首先进行诱导透析，减少透析时间，增加透析频率，适当提高透析液钠浓度，超滤脱水不宜过快。②出现症状者可静注50%葡萄糖或3%氯化钠40ml，抽搐时静注地西泮（安定）10mg或苯妥英钠0.1-0.2g，注意纠正酸中毒。③重者停止透析。
　　（2）低血压：透析中低血压多数与过量脱水，血容量急剧下降有关。在很短时间内过量的超滤，致使心搏出量和输出量降低。另外，低氧血症、自主神经功能（植物神经功能）紊乱、长期低钠透析、醋酸盐透析、心血管功能不稳定、感染、透析膜或过敏性毒素，均可引起低血压。少数患者透析中发生低血压原因不明。
　　防治：应根据患者具体情况采取不同防治措施。①防止过量超滤：每小时超滤不宜超过患者体重的1%，采用定容透析机，定期调整患者的干体重。②改善心功能：心血管功能不稳定者、老年人及儿童不宜采用大面积透析器。③适当提高透析液钠浓度。④改变透析方式：应用碳酸氢盐透析或血液滤过与血液透析滤过。⑤合理应用降压药物。⑥一旦发生低血压，应将患者平卧，减慢血流量，并输入50%葡萄糖注射液100ml，或输白蛋白、血浆或全血，败血症所致者应采取相应的治疗措施。
　　（3）高血压：是维持性血液透析患者常见并发症，常会导致心衰及死亡。高血压基本可分为“容量依赖性”和“肾素依赖性”两类。高血压的发生机制复杂，除容量和肾素外，交感神经、钙离子、心房利钠多肽等也可能参与致病。
　　防治：大多数维持性血液透析患者治疗前有高血压，通过透析治疗可以控制血压。未能控制时，可采取限制水、钠摄入量，加强超滤，降低干体重，合理应用降压药物，改变透析方式（血液滤过、血液透析滤过、不卧床持续性腹膜透析）。