临床操作指导：同步直流电复律

会计考友

　　适应症
　　1.心房颤动①房颤持续时间1年以内。病因可能包括风湿性心脏瓣膜病及其他较少见病因如冠心病、高血压、心肌病、特发性房颤等；②快速心房颤动用药物控制不满意，患者有明显不适症状；③原发病经治疗或手术后仍有房颤持续者，如甲亢基本得到控制后，心脏手术后；④预激综合征合并的快速房颤。
　　2.心房扑动非阵发的心房扑动电复律比药物治疗效果好，安全性高，转复成功率高，常作为首选方法。
　　3.室上性心动过速一般在迷走神经刺激方法和药物治疗无效或心动过速持续，引起循环系统障碍时采用。
　　4.室性心动过速一旦出现血流动力学障碍或心绞痛，或在急性心肌梗死等紧急情况下宜及早进行电复律。
　　禁忌症
　　禁忌证与相对禁忌证
　　1.洋地黄中毒所致的心律失常，低钾未纠正。
　　2.病态窦房结综合征合并的心律失常，所谓快-慢综合征，一般禁用电复律。非常必要转复时需先安置心内电极起搏后再行药物或电转复。
　　3.明显心力衰竭或心脏扩大。
　　4.二尖瓣病变伴巨大左房或大量返流。
　　用品及准备
　　电复律前准备
　　1.患者的准备①严格掌握适应证与禁忌证。施术前一天常规查血电解质，若有低钾、酸中毒应及时纠正，积极控制心衰，改善心功能。②在复律前24-48h停用洋地黄类药物以减轻心肌应激状态。③转复前一天服奎尼丁0.2g，3/d，若无反应在施术当日再服0.2g，其目的在了解患者对奎尼丁的耐受性及提高复律的成功率。④如发现患者不能耐受奎尼丁则可选用胺碘酮0.2g，3/d，作为术前用药。做好患者及家属的解释工作。
　　2.仪器及急救器材检查除颤器地线、示波器、充电放电性能、电极板、导联线等是否齐备及其功能状态，特别是同步性能是否良好，即是否在放电时能保证在R波下降支上放电而不是在易损期放电。急救药品、氧气、吸引器、气管插管、心电图机、背垫木板等须准备齐全。
　　方法及内容
　　1.患者空腹，排空小便，建立静脉通道，仰卧于木板床（或背垫木板），测血压，观察心率，选择以R波为主的心电示波导联。
　　2.将电极板的导线插头插入除颤器插座，电极板上均匀涂上导电糊或以生理盐水纱布包裹（纱布应有5-6层厚）备用。
　　3.静脉快速注射地西泮（安定）20-30mg，若注射后仍清醒如常可追加10mg，若无效或不能用地西泮（安定）者可选硫喷妥钠0.125-0.25g稀释于20ml液体中缓慢静注。此时须严密注意呼吸并给予充足氧气。当上述给药后患者进入朦胧状态时即可施术。
　　4.在麻醉同时按下"体外除颤"按钮，将除颤器充电，一般心房扑动需电量最小，50-100Ws即已足够。室上性心动过速100Ws左右，房颤动100-150Ws，室性心动过速200Ws.若1次复律不成功可重复进行或稍增加电量，直至复律3次或电量达300Ws为止。
　　5.根据不同除颤器的要求，电极板分别放置在心尖和左肩胛后或心尖和右胸第2肋间部位，务必使电极板紧贴胸壁避免有空隙，以防放电灼伤皮肤。操作者及有关人员必须注意不与患者及病床接触，以免遭电击。
　　6.放电后立即观察示波心律，心脏听诊并作心电记录，测血压、呼吸，观察神志情况，直至完全清醒。转复窦性心律后可继续以奎尼丁0.2g，每6-8h1次或视窦律稳定情况酌情给予其他整律药物治疗。
　　并发症
　　1.心律失常转复后可能有窦性心动过缓、交界性逸搏及房性早搏，此为窦房结苏醒或迷走神经张力增高所致，往往在短时间自行消失，一般毋须特殊处理。若长时间存在缓慢性心律失常，则可能为窦房结功能障碍，须采取措施。室性异位心律少见，个别病例若出现心脏停搏或室颤等严重情况，可按心肺复苏处理。
　　2.栓塞症发生率
　　3.皮肤灼伤电极板放电区出现红斑或水疱，严重者可涂以烫伤油膏。
　　4.呼吸暂停少数患者持续1-2min呼吸暂停，多数能自行恢复或作人工呼吸。
　　5.前胸部及四肢疼痛约占40％，毋需特殊处理。
　　6.低血压可能由于原有心脏损害或反复电击所致心肌损害，后者可表现ST段压低或抬高，血清酶CK、LDH轻度升高，多数在数小时后恢复。