围绝经期综合征（1）

会计考友

　　概述　　围绝经期（peirmenopausal period）指围绕绝经的一段时期，包括从接近绝经出现与绝经有关的内分泌、生物学和临床特征起至最后一次月经后一年，即绝经过渡期至最后一次月经后一年。围绝经期综合征指妇女绝经前后由于性激素减少所致的一系列躯体及精神心理症状。以往用“更年期”来形容这一渐进的变更过程。由于更年期定义含糊，1994年WHO提出采用“围绝经期”一词。　　绝经分为自然绝经和人工绝经，前者指卵巢内卵泡生理性耗尽所致绝经，后者是指两侧卵巢经手术切除或受放射线毁坏导致的绝经。人工绝经者更容易发生围绝经期综合征。　　病理生理　　围绝经期的最早变化是卵巢功能衰退，表现为卵泡对FSH敏感性下降，对促性腺激素刺激的抵抗性逐渐增加，然后才表现为下丘脑和垂体功能减退。　　1、雌激素围绝经期由于卵巢功能减退，雌激素分泌减少。不同阶段，雌激素水平的变化有差异。绝经过渡期早期雌激素水平呈波动性，其原因是因FSH升高对卵泡过度刺激引起雌二醇分泌过多，导致雌激素水平高于正常卵泡期。在整个绝经过渡期雌激素水平不呈逐渐下降趋势，而只是在卵泡停止生长发育时，雌激素水平才下降。绝经后卵巢不再分泌雌激素，妇女体内低水平的雌激素主要来自于肾上腺皮质以及来自卵巢的雄烯二酮经周围组织中芳香化酶转化的雌酮，转化的部位主要在肌肉和脂肪，肝、肾、脑组织也可促进转化。雌酮在周围组织中也与雌二醇互相转化，但与生育期妇女相反，雌酮高于雌二醇，形成E1/E2＞1. 2、孕酮绝经过渡期卵巢尚有排卵功能，但因卵泡期延长，黄体功能不全，导致孕酮分泌减少。绝经后无孕酮分泌。　　3、雄激素绝经后雄激素来源于卵巢间质细胞及肾上腺，总体雄激素水平下降。其中雄烯二酮主要来源于肾上腺，量约为绝经前一半。卵巢主要产生睾酮，由于升高的LH对卵巢间质细胞的刺激增加，使睾酮水平较绝经前增高。　　4、促性腺激素绝经过渡期FSH水平升高，呈波动型，LH仍在正常范围内，但FSH/LH仍＜1.绝经后由于雌激素水平下降，诱导下丘脑分泌促性腺激素释放激素增加，进而刺激垂体释放FSH、LH增加；同时，由于卵泡产生抑制素减少，使FSH、LH水平升高，其中FSH升高较LH显著，FSH/LH＞1，绝经后2-3年达最高水平，约持续10年，然后下降。　　5、催乳激素绝经过渡期由于雌激素具有肾上腺耗竭剂的功能，可抑制下丘脑分泌催乳激素抑制因子（PIF），使催乳激素水平升高。绝经后由于雌激素水平下降，下丘脑分泌PIF增加，使催乳激素浓度降低。　　6、促性腺激素释放激素绝经后GnRH的分泌增加，与LH相平衡。　　7、抑制素抑制素通过反馈抑制垂体FSH和GnRH对自身受体的升调节，使抑制素水平与FSH水平呈负相关。围绝经期妇女由于血抑制素浓度下降，较雌二醇下降早且明显，可能成为反映卵巢功能衰退的敏感指标。绝经后卵泡抑制素极低，而FSH升高。　　临床表现　　绝经早期主要表现为血管舒缩综合征；晚期（＞5年）相继出现各器官系统衰老性疾病。　　一、雌激素缺乏相关的症状?? （一）血管舒缩综合征：　　绝经后1～5年间发生率75～85%.＜25岁行双卵巢切除后，1～6周的发生率76%.血管舒缩综合征，系指因雌素匮乏、植物神经功能障碍，所引起以阵发性发作的轰热、潮红、自汗和心悸为特征的症候群。潮红先始于面、颈、前胸部，后波及下腹、躯干和四肢，皮肤血管扩张，片状红润充血，温度升高，伴头痛、头晕、心悸、烦躁、口干。为散热，患者多脱衣、袒臂、开窗、打扇或走向户外以驱热。潮红持续3～4分钟后继以出汗，血管收缩，体温恢复正常而结束。发作周期为54±10分钟。夜间发作时，多突从梦中惊醒，且已大汗淋漓，湿濡衣被，伴失眠和焦虑。次日神志恍惚、健忘，伴恶心、呕吐、眩晕等不适。　　潮红发生机理：①下丘脑视前区GnRH神经元与相毗邻体温调节神经元（Thermoregulatory neurons）有直接地突触和神经连结，故GnRH神经元功能变化将波及后者；②绝经后雌素缺乏，反馈性地引起去甲肾上腺素活性增强，从而激发GnRH的释放活性经神经连结引起散热机能（heateoss mechanism）的活跃。潮红发作与GnRH波动性和去甲肾上腺素活性波动有关；③中枢神经系统和下丘脑内多巴胺和β-内啡肽能活性降低。　　（二）各器官系统衰老性疾病??? 1.性征退化和性器萎缩：　　外阴干枯、阴毛脱落、白色病损、外阴瘙痒、继发感染、性功能减退、膀胱、直肠膨出、子宫脱垂等。部分妇女出现多毛、脂溢、痤疮等男性化症象。　　2.乳房萎缩、下垂，乳头乳晕色素减退：乳房坚挺性减弱，组织软塌。　　3.皮肤粘膜：干枯、多皱、毛发脱落、色素沉着和老年斑、易发皮肤病。口干、咽峡炎和声音嘶哑。　　4.心血管系统：包括高血压、动脉硬化和冠心病，栓塞性疾病发生率随绝经后年龄增长而增高。≤55岁妇女冠心病发生率低于同龄男性5～8倍。　　二、精神、神经系统更年期妇女易患精神抑郁症、健忘、强迫观念、偏执、情感倒错、情绪不稳、迫害妄想、焦虑、多疑、感觉异常、自觉无能和厌世感。部分呈躁狂、思维错乱和精神分裂症。
          　　三、肿瘤易发倾向与免疫监视功能减退和衰老有关。据统计妇科肿瘤的发生率随年龄增长而升高，如≥40岁为219.93～245.39/10万，≥50岁433.82～450.45/10万，≥60岁770.84～782.14/10万，≥70岁1120.71～1129.90/10万，≥80岁1495.09～1657.08/10万（纽约州1960）。宫颈癌、宫体癌、卵巢癌发病高峰均处40～60岁。宫颈浸润癌介41.8～48.7岁之间（野田1983）。泌尿系肿瘤性比：≤40岁M∶F=1∶0.6 40～60岁1∶1.其中肾癌2∶1，尿道癌1∶3～5，尤见于≥50岁之妇女。　　四、泌尿系统主要表现为泌尿生殖道萎缩症状，出现阴道干燥、性交困难，尿频、尿急、张力性或尿急性尿失禁、尿道粘膜脱垂、尿道肉阜、肾下垂、肾盂—输尿管积水和易尿潴留及感染。　　五、骨骼肌肉系统雌激素具有保护骨矿含量的作用，使妇女一生维持骨矿含量的关键激素，其机制主要与雌激素对骨生成的直接作用以及对抗甲状旁腺的骨吸收作用有关。绝经后妇女雌激素水平下降，骨质吸收速度快于骨质生成，促使骨质丢失变疏松。骨质疏松可引起骨骼压缩、身材变矮。严重者可导致骨折，常见于桡骨远端、股骨颈、椎体等部位。　　六、内分泌代谢变化??? （一）高脂血症：表现为胆固醇、LDL、TG、VLDL增高，而HDL和HDL2降低，故易致动脉粥样硬化和高血压。　　（二）糖尿病倾向：β细胞对胰岛素分泌减少和外周组织胰岛素拒抗作用增强所致。　　（三）水肿：可为甲低引起粘液性水肿、血管神经性水肿，或低蛋白血症、营养不良性水肿。　　（四）免疫功能减退：易并发感染和肿瘤。　　实验室及其他检查　　（一）激素测定：包括HPO轴、肾上腺轴、甲状腺轴、胰腺功能的激素测定。　　（二）血化学：包括血钙、磷、血糖、血脂、BUN、肝肾功能。尿糖、尿蛋白。Ca++/C，羟脯氨酸/C比值。　　（三）医学影象学检查：重点是确诊骨质疏松症。包括骨密度、骨皮质厚度单/多束光吸收测量、中子活性测定、CT和MRI检查。