母儿血型不合—Rh血型不合

会计考友

　　Rh阴性的频率在种族中有差别。我国汉族人群中则低于0.5％，而我国有些少数民族如乌孜别克族、塔塔尔族等Rh阴性在人群中占5％以上。　　1.发病原理：由于胎儿Rh血型（+）而母亲Rh血型为（-）时，胎儿红细胞所具有的抗原恰为母体所缺少，当胎儿红细胞通过胎盘进入母体循环，使母体产生相应的血型抗体，此抗体又经胎盘到胎儿循环作用于胎儿红细胞并导致溶血。Rh血型不合时，胎儿红细胞经胎盘进入母体循环中，被母体脾脏的巨噬细胞所吞噬，需要经过相当长一段时间才能释放出足够量的Rh抗原，该抗原抵达脾脏淋巴细胞的相应抗原受体而产生Rh抗体，这种初发免疫反应发展缓慢，常历时2个月以上甚至长达6个月，故第1胎胎儿分娩时仅处于原发免疫反应的潜伏阶段。当发生原发免疫反应后再次怀孕，即使经胎盘失血的血量很少亦能很快地发生次发免疫，抗体迅速上升，通过胎盘与胎儿的红细胞结合导致溶血。有少数（约1％）Rh溶血病发生在第1胎，这是由于部分孕妇曾接受过Rh血型不合输血，或另有少数Rh阴性孕妇当其尚为胎儿时，由于母亲是Rh阳性，因此存在血型不合，若此时（孕妇）母亲有少量血经胎盘进入胎儿体内而使之发生初发免疫反应，这样当孕妇在第1次妊娠的胎儿是Rh阳性时，只要有少量胎儿血进入孕妇体内即可发生次发免疫反应，产生足够量的IgG抗体引起胎儿溶血病。　　2.临床表现：本病的临床症状主要由溶血所致，症状的轻重程度和母亲抗体的量、胎儿红细胞被致敏程度和胎儿代偿能力等因素有关。往往起病早、病情重、病程长，严重者甚至发生死胎或新生儿死亡。　　（1）胎儿水肿多见于病情重者，患儿全身水肿、苍白、皮肤淤斑、胸腔积液、腹水、心音低、心率快、呼吸困难、肝脾肿大。水肿的发生与低血浆蛋白有关。这类患儿胎盘的重量与新生儿体重之比可高达1︰3～1︰4.　　（2）贫血程度不一，轻度溶血者脐带血Hb＞140g／L；中度溶血者脐带血Hb＜140g／L，重度溶血者脐带血Hb＜80g／L，常伴有胎儿水肿。出生后溶血继续进行，贫血较刚出生时明显。部分Rh溶血病患儿在生后2～6周发生明显贫血（Hb＜80g／L），称为晚期贫血，这部分患儿早期症状并不严重，毋需换血治疗，但Rh血型抗体却在体内持久（超过1～2个月）存在，继续溶血而导致晚期贫血；早期因症状较重而作了交换输血的患儿中，仍有部分发生晚期贫血，因为交换输血只能换出部分血型抗体。　　（3）肝脾肿大程度不一，轻症者无明显肿大，而重症水肿患儿肝脾肿大很明显，甚至因脾肿大而发生脾破裂，肝脾肿大与髓外造血有关。　　（4）黄疸胎儿的胆红素主要通过母体代谢，故出生时常无明显黄疸，但在生后24小时内（常在4～5小时）出现黄疸并迅速加深，于生后第3、4天黄疸达高峰，超过340μmol／L（20mg／dl）者不少见。黄疸出现早、上升快是Rh溶血病的特点。　　（5）出血倾向见于重症者，与血小板减少、毛细血管缺氧性损害有关，少数患儿发生DIC.表现为皮肤淤点、淤斑、颅内出血、肺出血等。　　3.诊断　　（1）产前诊断：①血抗体测定：Rh阴性孕妇应检查其丈夫的Rh血型，若不合，测产妇抗体，第1次测定一般在妊娠第16周进行，可作为抗体基础水平。然后于第28～30周再次测定，以后隔2～4周重复测定，抗体效价上升者提示胎儿可能受累，当抗体滴度达1︰16或1︰32时宜作羊水检查。②羊水检查：重症溶血时羊水呈黄色。胎儿溶血程度愈重羊水胆红素就愈高，故羊水检查结果对进一步处理方法的决定有参考价值。450nm处的光密度与羊水中胆红素含量有关。妊娠不同时期羊水中胆红素含量不同。羊水中胆红素显著增高提示胎儿溶血病情严重。③B超检查：重度胎儿水肿并发腹水时B超可检出胎儿腹部有液性暗区，其中间可见漂动肠曲、肝等脏器；胎儿水肿时则胎儿周身皮肤包括头皮厚度增加，呈双线回声。　　（2）产后诊断：患儿常出现红细胞及血红蛋白下降，网织红细胞增高（正常新生儿生后第1天网织红细胞可达6％），有核红细胞增高（正常新生儿生后1～2天周围血可以找到有核红细胞2～10个／100个白细胞）等仅提示患儿可能存在溶血。生后诊断主要依据血清特异性免疫抗体检查。①检查母、婴的Rh血型是否不合，偶有Rh阳性婴儿的红细胞被抗体"封闭"而呈假阴性，应注意鉴别。②检查婴儿红细胞是否被致敏，抗人球蛋白试验直接法阳性说明婴儿红细胞被血型抗体致敏。并可作释放试验以了解是哪种Rh血型抗体。③检查婴儿血清中有无血型抗体存在及其类型，将婴儿血清与各标准细胞作抗人球蛋白间接试验。阳性结果表明有血型抗体存在，然后根据出现凝集或不凝集的标准红细胞，可推论出抗体类型。④检查母体血清中有无血型抗体存在，由于Rh血型抗体只能由人类红细胞引起，故母体内存在Rh血型抗体对新生儿Rh溶血病的诊断有一定参考意义，但要确诊，上述第②点检查应阳性，只有婴儿红细胞被致敏才发病。　　4.治疗　　（1）产妇分娩前治疗　　1）药物治疗：中药如黄疸茵陈冲剂对防止胎儿溶血所致流产、死胎、早产及减轻新生儿症状有一定疗效。在妊娠早、中，末期各进行10天西药综合治疗，可减少死胎、流产、早产和减轻新生儿症状。包括：25％葡萄糖40ml加维生素C500mg，每日静脉注射一次，维生素E100mg，口服，每日一次，可补充铁剂、叶酸、其他维生素等，口服苯巴比妥10～30mg，每日三次，减少新生儿核黄疸的发生。必要时可以使用肾上腺皮质激素抑制孕妇的免疫反应，减少抗体的产生。
          　　2）血浆置换术：有过重症Rh溶血病分娩史的产妇，再次怀孕后要监测抗体效价，若抗人球蛋白法测定抗体效价高于1︰64，直接菠萝蛋白酶法高于1︰32，应考虑作血浆置换术。一般在妊娠20周后开始。孕妇的浓缩血细胞以生理盐水悬浮后当即输回，用新鲜冷冻血浆或白蛋白作置换剂。为保持抗体低于治疗前效价，常需作多次血浆置换。　　3）宫内输血：具有一定风险。输血或换血指征：胎儿水肿，羊水确诊△OD450在Ⅲ区，胎儿未成熟出生后不能存活。胎儿宫内输血可通过胎儿腹腔内输血和脐静脉输血两种途径，目前多采用B超引导下行脐静脉穿刺，输入Rh（一）0型浓缩红细胞，该方法疗效明确，可延长胎儿宫内存活时间，但需要一定的操作技巧。　　4）提前分娩：妊娠越近足月，抗体产生越多，对胎儿影响越大，胎儿死亡机会越多。凡既往有过死胎或本胎Rh抗体效价由低升高到1︰32～1︰64；或由高突然转低；胎心音出现杂音；孕末期腹围、体重过度增大；或自觉全身乏力，胃纳不佳；羊水胆红素升高；影像诊断有胎儿水肿、腹水、肝脾肿大等都应考虑提前分娩。一般在孕35～38周时引产，新生儿存活机会较多，胎儿娩出前可促胎肺成熟，力争L／S比值＞2，可予地塞米松10mg，羊膜腔注射，促进胎肺成熟，可减少新生儿RDS.　　用分光光度计测定羊水胆红素，当羊水胆红素＜8.55μmo1／L者，估计胎儿红细胞破坏不严重，可视为孕妇健康，可等待自然分娩；羊水胆红素＞8.55／μmo1／L者，如L／S值＞2.0应考虑终止妊娠；如＞17.1μmo1／L者L／S＞2.0应立即终止妊娠。　　胎儿娩出后尽快钳夹脐带，留长7～1Ocm，待换血时用。　　（2）新生儿治疗　　1）胎儿期重度溶血者出生时可有水肿、腹水、贫血、心肺功能不全，如不及时处理常在生后不久死亡。应保持有效的通气、抽腹水，并尽快作交换输血。　　2）出生后一旦明确诊断为Rh血型不合溶血病可予静脉滴注IgG，按500mg／kg，于2小时内滴完，可抑制溶血过程，使胆红素产生减少。　　3）对出生时一般情况尚正常，但生后很快出现黄疸的患儿应采取措施，降低血清胆红素，以避免核黄疸的发生，可采用光照疗法、交换输血及药物治疗。　　4）早期重度贫血者往往血清胆红素很高，应交换输血，使贫血能得到部分纠正；晚期贫血若程度不严重者可观察，但当患儿因贫血出现心率加快、气急、体重不增等症状时，应适量输血，输入血的Rh血型最好没有引起患儿溶血的血型抗原。　　5.预防　　通过给Rh阴性孕妇注射Rh（D）IgG来预防Rh溶血病已取得满意的效果。　　为预防Rh阴性妇女发生致敏，在第1次Rh阳性血细胞进入Rh阴性母体后，即注射抗D球蛋白以中和进入母体的D抗原。适用以下列情况：①第1次分娩Rh阳性婴儿后，于72小时内应用；②若第1次预防成功，孕妇未产生抗体，则在下一次分娩Rh阳性婴儿时应再次预防；③流产（自然或人工流产）后；④在羊膜腔穿刺后；⑤产前出血、宫外孕、妊娠高血压综合征；⑥由于胎儿经胎盘失血至母体亦可发生在妊娠早、中、晚期，故有人主张对所有Rh阴性孕妇在产前预防；⑦输入Rh阳性血。