卵巢癌（oophoroma）(3)

会计考友

??? 鉴别诊断??? 一、与良性肿瘤的鉴别

[TR][TD]鉴别项目[/TD][TD]良性肿瘤[/TD][TD]?恶性肿瘤[/TD][/TR][TR][TD]年龄[/TD][TD]多发生在生育期年龄组[/TD][TD]除生育期年龄组外其他年龄组亦可发生[/TD][/TR][TR][TD]病史[/TD][TD]多无症状或有并发症的症状，肿瘤生长缓慢[/TD][TD]?腹胀、腹痛、胃纳差、便秘或出现排尿?异常，呈现恶病质症[/TD][/TR][TR][TD]体征[/TD][TD]?肿瘤多单侧，表面光滑、可推动、?有囊性感，无腹水[/TD][TD]多为双侧，肿块固定、表面多不光滑，?实质或不均质，伴有腹水?[/TD][/TR][TR][TD]B超检查?[/TD][TD]多为囊性影象，为液性暗区，可有间隔光带，边缘清晰[/TD][TD]多为实性影象，液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块界限不清[/TD][/TR][TR][TD]血清CA125检测[/TD][TD]阴性或低水平上升[/TD][TD]阳性，高水平上升

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　　二、子宫内膜异位症内异症形成的粘连性肿块及直肠子宫陷凹结节与卵巢癌很难鉴别。前者常有进行性痛经、月经过多、经前不规则流血等。试用孕激素治疗可辅助鉴别，B超、腹腔镜检查是有效的辅助诊断方法，有时需剖腹探查才能明确诊断。　　三、盆腔结缔组织炎有流产或产褥感染史，表现为发热、下腹痛，妇科检查附件区组织增厚、压痛、片状块物达盆壁。用抗生素治疗症状缓解、块物缩小。若治疗后症状、体征无改善，块物反而增大，可考虑卵巢恶性肿瘤。B超检查有助于诊断。　　四、结核性腹膜炎常合并有腹水、盆腔内粘连性块物形成，多发生于年轻、不孕妇女。多有肺结核史，全身症状有消瘦、乏力、低热、盗汗、食欲不振、月经稀少或闭经。妇科检查肿块位置较高，形状不规则，界限不清，固定不动。叩诊时鼓音和浊音分界不清。B超、X线胃肠检查多可协助诊断，必要时剖腹探查。　　五、生殖道以外的肿瘤需与腹膜后肿瘤、直肠癌、乙状结肠癌等鉴别。腹膜后肿瘤固定不动，位置低者使子宫或直肠移位，肠癌多有典型消化道症状，借助实验室查和影像学检查可帮助鉴别。　　治疗　　卵巢恶性肿瘤可选用手术、化学药物及放射治疗。但由于其病理类型复杂，定性、定位诊断及分期未经腹腔镜或剖腹探查，难以明确。故除不能手术的病例或大致已了解肿瘤类型而患者全身情况不能胜任手术者，可先试用化疗或放疗以后再视情况考虑手术者外，一般均首选手术治疗。手术探查可进一步明确肿瘤类型及其累及范围，明确分期，不仅可为术后、化疗及放疗提供依据，而且术中尽可能切除肿瘤，亦可为术后化疗或放疗创造条件，提高疗效。　　一、手术治疗手术是治疗卵巢恶性肿瘤最重要的手段，除非临床估计肿瘤不能切除和有手术禁忌症，均应首先进行手术。　　1、全面、确定分期的剖腹手术：适用于术前诊断为I期的卵巢癌患者。包括全子宫和双附件切除、大网膜切除、盆腔和腹主动脉旁淋巴结清除术、腹腔细胞学检查（腹水或盆腔、腹腔冲洗液）。　　2、肿瘤细胞减灭术：适用II期以上病例。　　3、二次探查术：行成功的肿瘤细胞减灭术后1年内，又施行了至少6个疗程的化疗，临床检查及辅助检查（包括CA125等肿瘤标记物）均无异常，再行剖腹探查术。　　二、化学治疗由于卵巢瘤很早扩散，手术时多数病例已不能清除病灶，而且放疗的效果及应用也很有限，因此全身性化疗是一项重要的辅助治疗方法。一些晚期病人，经化疗后肿块可以缩小，为再次手术时创造有利条件。　　治疗恶性卵巢肿瘤迄今无统一化疗方案，原则是：①大剂量间歇用药较小剂量持续用药为佳；前者指每疗程用药1周左右，间歇3～4周左右，既能达到有效的抗肿瘤作用，又有利于机体消除毒性及恢复免疫功能。②联合化疗较单一化疗疗效为佳：近代多趋向联合用药，但须注意联合化疗毒性反应较重。③根据药物敏感试验，选用敏感的化疗药，可延长患者的生存时间。④按组织类型制定不同化疗方案。近年来卵巢癌常用化疗方案如下。　　l.上皮性癌及性索问质肿瘤多用?? （1）PAC方案：　　CTX 400mg 静脉注入 第一天ADM 40mg 静脉注入 第二天DDP 80mg 腹腔注入 第三天?? （2）CFP方案：　　CTX 400mg 静脉注入 第一天5FUl50mg 腹腔注入 第二天DDP 80mg 腹腔注入 第三天?? （3）CP方案：　　CXR 200mg 静脉注入 连用5天DDP 40mg 静脉点滴 连用5天?? （4）CHFP方案：　　5FUl000mg 静脉点滴 第1天或第8天DDP 40mg 静脉点滴 第1天、第8天CTX l00mg 口服一日2次 第2～7天及9～16天??? 2．生殖细胞肿瘤及肉瘤多用?? （1）VAC方案：　　VCR 2mg 静脉注入 第l天ACD 300ug 静脉点滴 第2～6天CTX 300mg 静脉注入 第2～6天?? （2）FAC方案：　　5Fulooomg 静脉点滴 连用5天ACD 300ug 静脉点滴 连用5天CTX 300mg 静脉注入 连用5天?? （3）PVB方案：　　VLB 20mg（或VCR2mg） 静脉注入 第1天BLM 30mg 肌肉或腹腔注入 第2天DDP 20～30mg静脉点滴或腹腔注入 第1～5天以上各方案每疗程一般间隔3～4周，具体情况应视病人体质、反应程度、血象及肝、肾功能等情况而定。用药至少4～6个疗程，晚期或不敏感的肿瘤化疗者，疗程应多些，一般第1年8～10个疗程，第2年减少到3～4个疗程。　　三、放射免疫治疗卵巢恶性肿瘤的放射敏感性差别很大，卵巢内胚窦瘤，未成熟畸胎瘤，胚胎癌最不敏感，卵巢上皮癌及颗粒细胞癌中度敏感，无性细胞瘤最敏感，手术后再用放疗多能控制。由于卵巢癌较早发生腹腔转移，因此照射范围包括腹腔及盆腔。肝、肾区加以保护，以免造成放射性损伤。放射量全腹腔为3000cGY～5000cGY／6～8周。
          　　内照射是指腹腔内注入肢体金（198AU）或磷（32P），可使腹腔表面达到外照射不易达到的剂量，由于其穿透性有限，可用以治疗腹腔内表浅转移，镜下残留肿瘤或I期肿瘤术时破裂者，以提高五年存活率。缺点是腹腔必须无粘连，使放射性同位素分布均匀，否则可引起肠道损伤，造成严重后果。一般198AU量为120～150毫居里，32P为10～20毫居里。　　预后　　虽然卵巢癌近20年来经过不断的探索与研究，近期疗效已显著提高，但晚期卵巢癌的存活率随着时间的延长仍在下降。现在多数的看法是认为影响卵巢癌预后的因素主要是分期、残留灶大小及肿瘤分化的程度。正确的分期可指导初次治疗达到彻底而完全，为以后的治疗打下良好的基础。若Ⅰc误诊为Ⅰa、Ⅰb，或浸润癌误诊或漏诊为交界瘤，由于两者的预后完全不同，终究会造成不良的结果，所以错误的诊断必会影响预后。残留灶在小与预后关系密切，且分化好的5年存活率为60%，差的为7%.首次减积术的彻底性及所残留肿瘤体积的大小，亦是影响预后的重要因素。年老比年轻的预后差，因为老年多好发于分化差的肿瘤。其他还有病理组织学分类等亦与预后有关。