急性输卵管卵巢炎(acute salpingo-oophoritis)(2)

会计考友

??? 诊断鉴别??? 急性输卵管卵巢炎常有一定病因存在，如月经期卫生与性生活情况，故病史很重要，很多误诊常由于忽略仔细询问病史。　　白细胞分类计数及血沉，对诊断有一定帮助。白细胞总数在20～25×109/L，中性白细胞在0.8～0.85以上且有毒性颗粒，提示有脓肿存在。如白细胞总数在10～15×109/L，可能尚无脓肿，应反复检查数次，一次检查有时不够准确。血沉超过20～30mm/h，亦常有脓肿形成的线索。但仍宜结合临床表现及局部检查，综合发析判断。某些生殖器官的粘膜，如输卵管及宫颈管粘膜等可产生一种有别于胰腺所产生的淀粉酶，此种生殖淀粉酶与唾液淀粉酶不易区别。现已发现在子宫直肠陷凹处的腹水中，存在此种非胰腺产生的淀粉酶，包括生殖与唾液淀粉酶称为同种淀粉酶，其正常值为300μ/L.当输卵管粘膜受炎症损害时，则腹水中的同种淀粉酶的含量即明显降低，降低程度与炎症的严重程度成正比，可降至40μ/L左右，但患者的血清同种淀粉酶值仍维持在140μ/L左右。故对可疑急性输卵管炎患者，可行阴道后穹窿处穿刺取少许腹水以测定同种淀粉酶值，同时取患者血以测定酶值。凡腹水同种淀粉酶值/血清同种淀粉酶的商少于1.5者，大多数均被手术证明系急性输卵管炎患者。此项检查已被认为是对急性输卵管炎较可靠的辅助诊断方法。　　在妇科检查同时，最好采取子宫腔排出物送细菌培养及药敏，作为使用抗生素的参考。　　（一）与急性阑尾炎鉴别：右侧病灶较为严重的输卵管卵巢炎易与急性阑尾炎相混淆，但急性阑尾炎腹痛开始于脐周围，数小时或稍长时间后即局限于马氏点，而急性输卵管卵巢炎开始即局限于下腹部两侧。急性阑尾炎常伴有恶心、呕吐症状，而输卵管卵巢炎可有可无。急性阑尾炎仅有轻度发烧，而白细胞增高较为明显。检查时阑尾炎压痛点在马氏点，而在输卵管炎压痛处较低且为双侧。阑尾穿孔伴发腹膜炎时鉴别较困难，这时腹痛、触痛、腹肌紧张均累及整个下腹部，极似输卵管卵巢炎。盆腔检查虽可有触痛及抵抗感，但其剧烈程度似不及急性输卵管卵巢炎，后者有时还可触到附件肿大或附件脓肿。但有时阑尾炎波及同侧子宫附件或阑尾穿孔后形成盆腔脓肿，则不易鉴别，需要剖腹探查。　　（二）与急性肾盂炎鉴别：肾脏虽位于骨盆之上，但严重的急性肾盂炎，有时症状极似急性附件炎。肾盂炎疼痛主要在上腹部，但可波及满腹，肾区肋椎角有显著触痛及叩击痛；同时可有高烧，但病人痛苦情况不如附件炎及阑尾炎严重。小便（中段尿或导尿标本）检查有脓细胞、红细胞存在。　　（三）与输卵管妊娠流产或破裂及卵巢囊瘤蒂扭转的鉴别，可详见有关章节。鉴别有困难时，可先按炎症处理，密切观察。病情需要时可剖腹探查。　　治疗??? （一）一般支持及对症治疗：　　绝对卧床，半卧位以利引流排液，并有助于炎症局限。多进水及高热量易消化的半流质饮食。高热者应补液，防止脱水及电解质紊乱。纠正便秘，服用中药，如番泻叶，或用生理盐水或1、2、3剂灌肠。疼痛不安者可给镇静剂及止痛剂。急性期腹膜刺激症状严重者，可用冰袋或热水袋敷疼痛部位（冷或热敷以病人感觉舒适为准）。6～7天后经妇科检查及白细胞总数、血沉的化验证实病情已隐定，可改用红外线或短波透热电疗（详见慢性输卵管卵巢炎）。　　（二）控制感染：　　可参考宫腔排出液的涂片检查或细菌培养与药敏结果，选用适当抗生素。由于此种炎症多系混合感染，而在我国致病菌大多为大肠杆菌及类杆菌属，尤其是脆弱类杆菌，而淋菌或衣原体感染均较少见，故可选用庆大霉素8万U，日2～3次肌注，或24万U静滴，如灭滴灵0.4g日服3次。庆大霉素对抗大肠杆菌效果较好，而灭滴灵对厌氧菌有特效，且毒性小，杀菌力强，价廉，因而已被广泛应用。严重者可静脉点滴广谱抗生素如头孢菌素、丁胺卡那霉素、氯霉素等。治疗必须彻底，抗生素的剂量和应用时间一定要适当，剂量不足只能导致抗药菌株的产生及病灶的继续存在，演变成慢性疾患。有效治疗的标志是症状、体征逐渐好转，一般在48～72小时内可看出，所以不要轻易改换抗生素。　　严重感染除应用抗生素外，常用时采用肾上腺皮质激素。肾上腺皮质激素能减少间质性炎症反应，使病灶中抗生素浓度增高，充发发挥其抗菌作用，并有解热抗毒作用，因而可使退热迅速，炎症病灶吸收快，特别对抗生素反应不强的病例效果更好。静滴地塞米松5～10mg溶于5%葡萄糖溶液500ml，1日1次，病情稍稳定改为每日口服强的松30～60mg，并渐减量至每日10mg，持续1周。肾上腺皮质激素停用后，抗生素仍需继续应用4～5天。　　（三）脓肿局部穿刺及注射抗生素：　　脓肿形成后，全身应用抗生素效果不够理想。如输卵管卵巢脓肿贴近后穹窿，阴道检查后穹窿饱满且有波动感，应行后穹窿穿刺，证实为脓后，可经后穹窿切开排脓，放置橡皮管引流；或先吸净内容物，然后通过同一穿刺针注入青霉素80万U加庆大霉素16万U（溶于生理盐水中）。如脓液粘稠不易抽出，可用含抗生素之生理盐水稀释，使逐渐变成血性血清样物后易被吸出。一般经2～3次治疗，脓肿即可消失。
          　　（四）如盆腔脓肿穿孔破入腹腔，往往同时有全身情况的变化，应立即输液、输血，矫正电解质紊乱，纠正休克，包括静滴抗生素和地塞米松等药物。在纠正一般情况的同时应尽速剖腹探查，清除脓液，尽可能切除脓肿。术毕，下腹两侧放置硅胶管引流。术后应用胃肠减压及静脉滴注广谱抗生素，继续纠正脱水及电解质紊乱，输血，以提高身体抵抗力。　　预后??? 急性输卵管卵巢炎及时诊断，正确治疗，预后良好。轻型单纯性输卵管炎经过治疗常可于2～3天体温下降，1周左右输卵管水肿消失，增厚的输卵管在1～2月内完全吸收。输卵管皱襞及纤毛上皮可恢复正常，而不致影响生育。其他类型的输卵管炎很难完全吸收，大多遗留程度不等的输卵管炎及腹膜粘连。输卵管壁狭窄迂曲，管腔阻塞，伞端粘连闭锁而功能损害，造成不孕症。但间质型的输卵管炎粘膜损害较轻，虽输卵管壁病变严重，日久输卵管腔可能再通。然而皱襞纤毛破坏，管腔部分狭窄，一旦受孕，由于蠕动性差，输送受精卵缓慢，成为异位妊娠的原因。有的因种种原因可演变为慢性疾病（详见慢性输卵管卵巢炎）。