妇产科学指导：外阴鳞状细胞癌

会计考友

　概述
　　外阴鳞状细胞癌（vulvar squamous cell carcinoma）是最常见的外阴癌，占外阴恶性肿瘤的80%-90%.好发于60岁以上的妇女，其发病率近几年有所上升。
　　病因
　　病因还未完全明确。但部分外阴癌的患者常并发外阴上皮内非瘤变，其中仅有5%-10%伴不典型增生者有可能发展为外阴癌；其他与癌变有关的疾病包括乳头瘤、尖锐湿疣、慢性溃疡等。现在公认单纯疱疹病毒Ⅱ型、人乳头状瘤病毒、巨细胞病毒等与外阴癌的发生可能有关。外阴癌常与宫颈癌、阴道癌合并存在。
　　病理改变
　　一、外阴鳞状细胞癌有三种类型，结节状、菜花状、溃疡型。癌组织较脆，边界清楚，基底发硬。
　　二、转移途径直接浸润、淋巴转移较常见，血运转移多发生在晚期。
　　1、直接浸润：癌灶逐渐增大，沿皮肤、粘膜向内侵及阴道和尿道，晚期可累及肛门、直肠、膀胱等。
　　2、淋巴转移：外阴淋巴管丰富，两侧互相交通形成淋巴网。癌灶多向同侧淋巴结转移。最早转移至腹股沟淋巴结，再到股深淋巴结，并经此进入盆腔淋巴结，如髂总、髂外、闭孔淋巴结等，最后转移至腹主动脉旁淋巴结。浅淋巴结被癌灶侵犯后才转移至深淋巴结。若腹股沟浅、深淋巴结无癌转移，一般不会侵犯盆腔淋巴结。阴蒂癌灶常向两侧侵犯并可绕过腹股沟浅淋巴结直接进入股深淋巴结。外阴后部及阴道下段癌可直接转移至盆腔淋巴结。
　　临床表现
　　一、症状病变初起时常伴外阴瘙痒，局部出现硬结，逐渐发展成肿块呈结节状或菜花状，或形成质硬的溃疡。晚期癌常有继发感染、剧烈疼痛及血性恶臭的分泌物；如侵犯尿道、直肠，可出现尿频、尿急、血尿甚至排尿、排便困难。
　　二、体征外阴癌多位于大阴唇，小阴唇次之。少数可位于阴蒂、会阴及尿道。常为多源性。早期局部丘疹、结节或小溃疡；晚期见不规则肿块，伴或不伴破溃或呈乳头状肿瘤，有时见相吻病灶。若癌灶转移至腹股沟淋巴结，可扪及一侧或双侧腹股沟增大、质硬、固定的淋巴结。
　　诊断
　　一、外阴癌的诊断主要依据活组织病理检查。早期常被患者本人或医务人员忽略而漏诊，应仔细检查外阴部。若有可疑及时作活组织检查，确诊后再治疗。采用1%的甲苯胺蓝涂抹外阴病变皮肤，待干后用1%醋酸液擦洗脱色，在蓝染部位作活检，或用阴道镜观察外阴皮肤也有助于定位活检，以提高活检阳性率。
　　二、、临床分期（FIGO　1971）
　　0 期　原位癌；
　　Ⅰ期　癌局限于外阴或外阴和会阴，肿瘤最大直径≤2cm，腹股沟淋巴结无可疑转移；
　　ⅠA 肿瘤直径≤2cm伴间质浸润≤1 cm
　　ⅠB 肿瘤直径≤2cm伴间质浸润＞1 cm
　　Ⅱ期　癌局限于外阴，直径＞2cm，腹股沟淋巴结无可疑转移；
　　Ⅲ期　癌超越外阴，腹股沟淋巴结无可疑转移，或癌仍局限于外阴但腹股沟淋巴结有可疑转移；
          
　　Ⅳ期　
　　（1）论原发肿瘤大小，腹股沟淋巴结已有转移；
　　（2侵犯膀胱、直肠、尿道或累及骨骼；
　　（3）远外或盆腔深部转移。
　　治疗
　　一、手术治疗
　　0 期：单侧外阴切除。
　　Ⅰ期：
　　ⅠA期外阴广泛切除；
　　ⅠB期病灶位于侧边则行外阴根治术及病灶同侧腹股沟淋巴结清扫术。若病灶位于中线则行外阴根治术及双侧腹股沟淋巴结清扫术。
　　Ⅱ期：手术范围同ⅠB期，若有腹股沟淋巴结转移，术后应放疗（腹股沟与盆腔淋巴结区域）。也可加用化疗。
　　Ⅲ期：同Ⅱ期或伴尿道前部切除与肛门皮肤扫除。
　　Ⅳ期：外阴广泛切除、直肠下段和肛管切除、人工肛门成形术及双侧腹股沟、盆腔淋巴结清扫术。癌灶浸润尿道上段与膀胱粘膜，则需作相应切除。
　　二、放射治疗
　　外阴鳞癌对放射线敏感，但正常组织对放射线的耐受性差，使外阴癌灶接受剂量难以达到最佳放射剂量。放疗采用体外放疗（60Co、直线加速器或电子加速器）与组织间插植放疗（放射源针60Co、192Ir插入癌灶组织内）。外阴癌的放疗指征为：
　　1、不能手术或手术危险大，癌灶范围大不可能切净或切除困难者；
　　2、晚期病例先行放疗，待癌灶缩小后，行较保守的手术；
　　3、复发可能性大的，如淋巴结有转移、手术切端癌细胞残留，病灶靠近尿道及直肠近端，既要保留这些部位，又要彻底清除病灶，可加用放疗。
          
　　三、化学药物治疗
　　适用于较大癌肿的术前准备或局部复发。常用的药物有：博来霉素15mg肿瘤局部基底部注射，每天或隔天1次，7-10次为一疗程。环鳞酰胺、氟尿嘧啶、噻替哌作局部注射。为提高药物浓度，也可盆腔动脉灌注给药。
　　四、随访治疗后的外阴癌应进行随访。第1年1-6个月每月1次；7-12个月每2月1次；第2年每3个月1次；第3-4年每半年1次；第5年及以后每年1次。
　　预后
　　预后与病灶的大小、部位、细胞分化程度、有无淋巴结转移、治疗措施等有关，主要取决于有无淋巴结转移。无淋巴结转移的Ⅰ、Ⅱ期手术治愈率大于90%；淋巴结转移者，仅为30%-40%，预后差。
　　预防
　　注意外阴部清洁卫生，每日清洗外阴部；积极治疗外阴瘙痒，外阴出现结节、溃疡或白色病变，应及时就医，确诊后对症治疗。