妇产科学指导：霉菌性阴道炎

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　　概述
　　霉菌性阴道炎（monilial or mycotic vaginitis）由霉菌感染引起。其发病率仅次于滴虫性阴道炎。多见于幼女、孕妇、糖尿病患者，以及绝经后曾用较大剂量雌激素治疗的患者。
　　病因
　　一、病原体霉菌（fungus）有许多种，在人体最主要的为白色念珠菌属。阴道感染80～90%系白色念珠菌引起，其余是别种念珠菌和球拟酵母菌属（Tomlopsis），故霉菌性阴道炎实际上即念珠菌阴道炎或阴道念珠菌病（vagmal candidiansis）。白色念珠菌呈卵圆形，由芽生孢子及细胞发芽伸长形成假菌丝，假菌丝与孢子相连成分枝或链状。念珠菌通常是一种腐败物寄生菌，可生活在正常人体的皮肤、粘膜、消化道或其他脏器中，经常在阴道中存在而无症状。白带增多的非孕妇女中，约有10%、孕妇中约有30%在阴道内有此菌寄生，当阴道糖原增加、酸度升高时，或在机体抵抗力降低的情况下，便可成为致病的原因，长期应用广谱抗生素和肾上腺皮质激素，可使霉菌感染大为增加。因为上述两种药物可导致机体内菌群失调，改变了阴道内微生物之间的相互制约关系，抗感染的能力下降。此外，维生素缺乏（复合维生素B）、严重的传染性疾病，和其他消耗性疾病均可成为白色念珠菌繁殖的有利条件。妊娠期阴道上皮细胞糖原含量增加，阴道酸性增强，加之孕妇的肾糖阈降低，常有营养性糖尿，小便中糖含量升高而促进白色念珠菌的生长繁殖。
　　二、传播途径　白色念珠菌可通过性交传染，也可通过浴巾、浴池及月经纸垫的污染间接传染。对个体来说，存在于口腔、肠道、阴道的念珠菌可互相传染而致病。
　　临床表现
　　念珠菌感染最常见的症状是白带多，外阴及阴道灼热瘙痒，外因性排尿困难，外阴地图样红斑（霉菌性或念珠菌性外阴阴道炎）。典型的白带呈凝乳状或为片块状，阴道粘膜高度红肿，可见白色鹅口疮样斑块附着，易剥离，其下为受损粘膜的糜烂基底，或形成浅溃疡，严重者可遗留瘀斑。但白带并不都具有上述典型特征，从水样直至凝乳样白带均可出现，如有的完全是一些稀薄清沏的浆液性渗出液，其中常含有白色片状物。妊娠期霉菌性阴道炎的瘙痒症状尤为严重，甚至坐卧不宁，痛苦异常，也可有尿频、尿痛及性交痛等症状。另外，尚有10%左右的妇女及30%孕妇虽为霉菌携带者，却无任何临床表现。
　　实验室及其他检查
　　一、阴道分泌物检查可直接取阴道分泌物置玻片上，加一小滴等渗氯化钠溶液或10%～20%氢氧化钾溶液，加盖玻片，微加热镜检，红、白细胞及上皮细胞立即溶解，而霉菌即以线样纤维或菌丝体（mycelia）的形式显示，并有微芽或分子孢子（conidia）贴附。但此法可靠性较低（60%）。
　　如取阴道分泌物涂片经革兰染色，镜下可找到成群革兰阳性浓染的卵圆形孢子，或可见到假菌丝与出芽细胞相连成链状或分枝状，容易辨认，可靠性可提高至80%.此外，亦要注意相关的诱因，如有应用大剂量甾体激素或广谱抗生素史，及糖尿病患者需做尿糖及血糖检查等。
　　二、霉菌培养霉菌培养是最可靠的方法。只要培养出霉菌就可确诊。
　　诊断
　　根据典型的临床表现及目检阴道排泄物，诊断霉菌性阴道炎，通常并无困难。但对非典型病例，为了证实诊断，凡疑为带霉菌者，或了解治疗效果，必须作阴道分泌物检查。
　　鉴别诊断
　　1、滴虫性阴道炎可见阴道及宫颈粘膜充血、红肿，常有散在的红色斑点或草莓状突起，后穹隆有多量白带，呈灰黄色或黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物，常呈泡沫状。阴道分泌物中查到阴道毛滴虫方能确诊。
　　2、老年性阴道炎多见于自然绝经或卵巢去势后妇女，阴道壁呈老年型改变，粘膜薄、皱褶少、弹性差，触之易出血，有时有溃疡或粘连，分泌物检查可见大量脓细胞，无阴道毛滴虫及白色念珠菌。
          
　　治疗方法
　　1、西医内治
　　（1）制霉菌素内服和外用。内服，每次50万单位，每日4次。外用为栓剂，每栓为25万单位。
　　（2）氟康唑，又名大氟康，一般口服1次，150mg即可生效，但是治愈后容易复发，值得注意。
　　（3）伊曲康唑，又名斯皮仁诺，一般每服100mg，每日2次，连服10天为1疗程。
　　（4）特比萘芬（疗霉舒）250毫克，每日1次口服，连用7天。
　　2、中医内治
　　中医认为生殖器念珠菌病是由于湿热在体内蕴结，加上外受毒邪所致。湿热是内因，而毒邪是外因，内因、外因相互作用使病情缠绵。日久湿热之邪必然要伤阴，出现阴伤、湿热阻滞的虚实夹杂的证候。中医治病特别注意不同的证候和不同的体质，给予不同的药物。一般讲，生殖器念珠菌病是以阴痒、白带增多为主要特征的一种疾病，故中医又称本病为带下病、阴痒病，临床上常根据白带的量、色、气味及全身状况予以辨证施治，一般分为湿毒蕴结和肝肾不足两型论治。
　　（1）湿毒蕴结：主要症状为带下量多，色黄白，如豆渣样，有臭味，或带下夹有血丝，阴部瘙痒，甚至红肿，溃烂，尿频、尿急、尿痛，大便不爽，舌苔白腻，脉滑。这是由于湿热之邪蕴结日久，致使生虫成毒。湿毒蕴结伤及阴部出现诸多症状。治疗宜清热除湿、解毒止痒。
　　方药：茯苓20g　猪苓10g　泽泻10g　车前子10g　茵陈10g　白鲜皮20g　鹤虱10g　蚤休30g　野菊花10g　白花蛇舌草30g用法：每日一剂，水煎两次后混合药液，早晚分服。
　　方解：方中以茯苓、猪苓、泽泻、车前子、茵陈等清热除湿，白鲜皮、鹤虱杀虫止痒，蚤休、野菊花、白花蛇舌草清热解毒。如患者伴有尿频、尿急、尿痛等症状可加入木通10g，滑石20g。
　　（2）肝肾阴虚：主要表现为复发作，经久不愈者，白带淡白或淡黄，量少，偶有瘙痒，伴见心烦口渴，手心发热等。中医认为由于病程日久损伤肝肾，耗伤阴液，致使肝肾阴亏，治疗当以滋补肝肾，杀虫止痒，方以六味地黄汤加减：
　　方药：生地15g 山药15g 山芋肉20g 丹皮10g 丹参10g 蛇床子15g 泽泻10g 茯苓15g 白花蛇舌草30g
　　用法：每日一剂，水煎后混合药液，早晚分服。
　　3、外治法
　　（1）用2％苏打水冲洗阴道、外阴，每日1次，10次为1疗程。一般冲洗阴道后要放入阴道纳药。
　　（2） 制霉菌素粉剂、片剂、栓剂、软膏剂塞入阴道或涂于阴部，每次10～20万单位，每天1次，10～14天为1疗程。
　　（3）克霉唑栓剂每次500mg纳入阴道，每日3～4次，连用2周。
　　（4）1％龙胆紫水溶液涂擦阴道及外阴，每周3～4次，连用2周。
　　（5）蛇床子、苦参各20g，煎汤外洗，每日2次，10天为1疗程。
　　（6）木芙蓉100g，加水煎至100mL，用棉签蘸药液擦洗阴道，每日1次，7～10天为1疗程。
　　（7）冰硼散加入少许甘油搅匀，清洗阴道后，用棉签将药粉涂于阴道内，早晚各1次。
　　（8）黄连、青黛、牙硝各等份，共研细末，加入甘油，以棉签涂于外阴及阴道，早晚各1次。