流行性斑疹伤寒鉴别诊断及预防、预后

会计考友

　　【鉴别诊断】　　本病除与地方型斑疹伤寒、复发型斑疹伤寒等鉴别（表11-18）外，尚需与外寒、恙虫病、麻疹、流行性脑脊髓膜炎（流脑）、回归热、钩端螺旋体病（钩体病）、流行性出血热等区别。伤寒的特殊并发症、血粪培养等；恙虫病的局部焦痂和淋巴结肿大、血清免疫学试验等；麻疹的典型皮疹及粘膜斑等；流脑的脑脊液发现、皮疹涂片等；回归热的热型、腓肠肌压痛、周围血涂片等；钩体病的全身出血倾向、特殊后发症、血清凝溶试验等；流行性出血热的球结膜出血、尿蛋白与发热不成正比、血清免疫学试验等，结合流行病学资料均有助于鉴别。回归热和本病有可能发生于同一患者。在美国，本病尚需与落矶山斑点热相鉴别，后者的皮疹为离心性分布，腹部皮疹很少，且皮疹最先出现在足踝和手腕部。??????? 表11-18　流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒和复发型斑疹伤寒的区别

[TR][TD]主要区别点[/TD][TD]流行性斑疹伤寒[/TD][TD]地方性斑疹伤寒[/TD][TD]复发性斑疹伤寒[/TD][/TR][TR][TD]病原[/TD][TD]普氏立克次体[/TD][TD]莫氏立克次体[/TD][TD]普氏立克次体[/TD][/TR][TR][TD]有无流行性斑疹伤寒往史[/TD][TD]无[/TD][TD]一般无[/TD][TD]有[/TD][/TR][TR][TD]流行情况[/TD][TD]流行性[/TD][TD]地方性或散发性[/TD][TD]散发性[/TD][/TR][TR][TD]流行季节[/TD][TD]冬春[/TD][TD]夏秋[/TD][TD]不定[/TD][/TR][TR][TD]传播媒介[/TD][TD]体虱[/TD][TD]鼠蚤[/TD][TD]无[/TD][/TR][TR][TD]病情轻重[/TD][TD]较重，神经症状明显[/TD][TD]较轻[/TD][TD]较轻[/TD][/TR][TR][TD]热程[/TD][TD]12～18日[/TD][TD]9～14日[/TD][TD]7～11日[/TD][/TR][TR][TD]皮疹[/TD][TD]多，遍及全身，瘀点样[/TD][TD]较稀，极少呈出血性[/TD][TD]多数无疹[/TD][/TR][TR][TD]病死率（未受特效治疗者）[/TD][TD]较高[/TD][TD]很低[/TD][TD]很低[/TD][/TR][TR][TD]外斐试验（OX19）[/TD][TD]强阳性，1∶320 ～1∶5210[/TD][TD]1∶160 ～1∶640[/TD][TD]阴性或低于1∶160[/TD][/TR][TR][TD]补结试验（相应颗粒性抗原）[/TD][TD]阳性，高峰在病程12～16日，抗体主要为IgM[/TD][TD]阳性，抗体主要为IgM[/TD][TD]阴性，高峰在病程8～10日，抗体主要为IgG[/TD][/TR][TR][TD]豚鼠阴囊反应（腹腔接种）[/TD][TD]轻度阴囊发红[/TD][TD]阴囊明显红肿，睾丸也有肿大[/TD][TD]轻度阴囊发红[/TD][/TR]

　　【预防】　　本病在历史上曾发生过多次大流行，造成重大危害。目前流行性斑疹伤寒仍是世界卫生组织流行病学监测项目之一，其预防关键在于防虱、灭虱和广泛开展群众卫生运动。　　（一）管理传染源　患者应予灭虱处理，灭虱后可以解除隔离，但仍宜集中于专门病房或这病室。给病人沐浴、更衣，毛发部位需清洗多次，并喷入杀虫剂如1%～3%马拉硫磷等于衣服及毛发内。　　（二）切断传播途径　加强卫生宣教，鼓励群众勤沐浴、勤更衣。衣、被等可用干热、湿热、煮沸等物理来灭虱法，温度需保持在85℃以上30分钟；也可用环氧乙烷熏蒸法化学灭虱，熏蒸6～24h，适温为20～30℃。　　（三）保护易感者　灭活疫苗有虱肠疫苗、鸡胚或鸭胚疫苗和鼠肺疫苗3种，国内常用者为灭活鼠肺疫苗，适用于流行区居民、新进入疫区者、部队指战员、防疫医护人员、实验室工作人员等。第1年皮下注射3次，每次间隔5～10天；15岁以上第1次注射0.5ml，第2、3次各为1ml；14岁以下分别为0.3～0.4ml及0.6（第2次）及0.8ml（第3次）。以后每年加强注射1次，注射剂量与第3次相同。经过6次以上预防接种后即可有较持久的免疫力，对莫氏立克次体感染也有效。接种后反应轻微，仅局部有轻度红肿。减毒E株活疫苗已在某些国家广泛应用，皮下注射1次即可，免疫效果可维持5年之久。　　服用四环素或氯霉素也能收到暂时预防效果，但大多学者不主张采用，因发病后及早给药即可获得满意疗效。　　【预后】　　预后取决于年龄、患者一般情况、有无并发症、治疗早晚等。有严重毒血症、支气管肺炎、显著中枢神经系症状等的预后不良。同时发生回归热者也增加预后的严重性。　　各次流行的严重情况常有明显差异，儿童患者的病情一般较轻。未有特效治疗前的病死率为5%～17%，50岁以上组可达40%～50%.采用四环素类、氯霉素等治疗后预后大有改观，病死率约为1.5%.预防接种后发病，其病程较短，病情也较轻。