传染病学指导：肾综合征出血热

会计考友

　　肾综合征出血热（HFRS）是由HFRS病毒引起，由鼠类等传播的自然疫源性急性病毒性传染病。以往此病在中国和日本被称为流行性出血热，在朝鲜和韩国被称为朝鲜出血热，在前苏联被称为远东出血热和出血性肾炎，在斯堪的纳维亚国家被称为流行性肾病。1980年世界卫生组织将其统一命名为肾综合征出血热。
　　HFRS病毒首先由韩国李镐汪等在1978年从该国疫区捕获的黑线姬鼠肺组织中分离出，并根据分离地点称为汉滩病毒。此后各地相继从不同动物及病人体内分离出许多株病毒，现国际上通称为HFRS病毒。根据此病毒的形态学和分子生物学特征。目前已将其归入尼亚病毒科，另立为一个新属， 命名为汉坦病毒属。
　　症状体征
　　1.病史 有无高热、头痛、腰痛、眼眶痛（即“三痛”）、烦渴、恶心、呕吐及神志迟钝等症状，有无典型的五期过程，（即发热期、低血压期、少尿期、多尿期和恢复期）。
　　2.体检 应注意血压，有无面、颈、上胸潮红（即“三红”）、酒醉面貌，有无球结膜红、咽红、舌红、眼睑及球结膜水肿，有无腋下、上腭、结膜及躯干小出血点、休克和意识障碍现象。
　　按临床病情轻重早期分轻、中、重定度，晚期则可分为轻型、中型、重型与危重型定型。此外，还应注意隐性感染。一般具备流行病学资料、全身中毒症状、毛细血管中毒征，及异常淋巴细胞7%以上或尿蛋白（++）以上即可作出临床诊断；如特异性血清学检查阳性，则可确诊。
　　疾病病因
　　注意流行情况，病前1～2月内在流行季节、疫源地区旅居史，与鼠、螨接触史。
　　诊断检查1.检验 血常规，血小板计数。注意异常淋巴细胞与计数，1/d.发热期每日多次检查尿蛋白；阳性时，注意蛋白、血细胞、管型及膜状物等变化。作好血型、肝肾功能检查。少尿期连续观察尿素氮、血红蛋白动态变化、HCO-3含量、及钾、钠等电解质测定，必要时检测DIC指标及补体。
　　2.特异性诊断 留早期血清作特异性IgG与IgM间接免疫荧光等试验。有条件者可用直接免疫荧光法测病毒抗原，尿查抗原、抗体。可疑新疫情出现时，应留早期血液或痰等有关标本作病毒分离；并留双份血清检测特异性抗体。死亡患者取肾、肺等组织分离病毒。
　　3.特殊检查 必要时作心电图、脑电图、脑脊液检查、血气分析、肝功能或胸部X线等检查。
　　治疗方案
　　作好“三早一就”（早发现、早休息、早治疗、就地治疗），把好“五关”（休克、肾功衰竭、大出血、肺水肿、继发感染），是提高治愈率的关键。
　　1.发热期 ①就近就地治疗，运送严防颠簸。②严格卧床休息。③高热予物理降温，不用或慎用发汗退热药。④常规输入平衡盐液，饮用热浓茶、糖盐液，维持尿量每日在1000ml以上。⑤高热症状重者可酌情应用糖皮质激素2～3d.⑥中医治疗：宜清热凉血、泻火解毒，如白虎汤加味、银翘解毒散加减等。⑦有明显出血倾向者，可加用维生素K、C，止血敏和安络血等止血药。⑧三氮唑核苷10～15mg/（kg.d），加入250～500ml液体静滴，1/d，3～5d，亦可联用α干扰素100万U肌注，1/d，3d.⑨转移因子、胸腺肽等亦可试用。
　　2.低血压期 ①积极扩容：补液宜早期、快速、足量，主要用平衡盐液及低分子右旋糖酐，个别难治性休克可输血浆或白蛋白。应使收缩压稳定在＞12kPa（90mmHg），脉压＞4kPa（30mmHg），脉搏＜100/min，尿量＞25ml/h，口渴减轻，精神安静，皮肤温暖。 ②有酸中毒时可用5%碳酸氢钠静注或静滴。③有心衰表现者，可选用毒毛花甙K或毛花甙丙。④低血压顽固或伴出血倾向、血小板数下降时作有关DIC检查，必要时可酌用肝素治疗。
　　3.少尿期
　　（1）合理补液：如少尿在48h内或临床疑为“功能性少尿”，应静注20%甘露醇150ml.观察1～2h时有尿量增加，可酌情继续补液，如仍无尿时，可判定为器质性少尿，此时液体入量应加控制，入量一般为出量（尿、便、呕吐、失血等）加500（冬天）～800ml（夏天）。
　　（2）利尿：有明显少尿倾向即给呋塞米（速尿）20mgⅣ，观察约lh，必要时可连续加倍注射，直到每次200～300mg为止，亦可早期用增液承气汤等中药。
　　（3）导泻：利尿无效者宜早用泻药，消化道明显出血者忌用。可选用60%山梨醇、甘露醇、硫酸镁（限用一剂），或选用番泻叶、大黄、芒硝、甘遂等内服。
　　（4）透析疗法：口服导泻无效，则予结肠透析；少尿三天或无尿一天以上或BUN超过正常值4～5倍，应及时行腹膜透析或血液透析。
　　（5）给高糖、低蛋白、低钠、低钾饮食。热量应充分，可肌注苯丙酸诺龙以减少蛋白质分解。
　　（6）对感染、肺水肿、心衰、高钾血症及大出血等处理，可参考内科有关常规。少尿早期有DIC表现者可用肝素治疗，如有纤溶表现者则加氨甲环酸或氨甲苯酸。高血容量综合征经其他疗法无效，有出血、心衰、肺水肿前兆时，可考虑放血疗法。
　　4.多尿期 ①防止及纠正水与电解质平衡失调，根据尿量酌情补液，以口服为主，必要时静滴。②补给充分营养、水分与盐类（主要是钾）。③中药：参麦地黄汤、六味地黄汤、金匮肾气丸或固肾汤。辨证选用。
　　5.恢复期 加强营养，适当休息，避免劳累，防止继发细菌感染。食欲差时可服六君子汤。
　　护理：
　　1.按传染病一般护理常规护理。
　　2.昆虫隔离。病室应防鼠、灭鼠、防螨、灭螨。
　　3.排泄物及流出的血，应予消毒。
　　4.高热者物理降温。休克期给氧、保暖、专人护理。少尿期控制液体、蛋白质及钾盐的摄入。
　　5.准确记录出入量、体温、脉搏、呼吸、血压、出血情况及精神状况等。密切观察病情变化，发现异常及时报告医师处理。
　　出院标准及随访：
　　1.临床症状消失，一般状况良好可出院。
　　2.肾功能不全恢复缓慢者，可在门诊定期复查治疗。
　　安全提示
　　1、主要采取灭鼠、防鼠、灭虫、消毒和个人防护等预防措施。
　　2、进入野外疫源地作业及留宿时，做好施工及宿营地的灭鼠和防鼠工作，防止接触感染。
　　3、加强个人防护，尽量避免与鼠类及其排泄物（尿、粪）或分泌物（唾液）接触。
　　4、剩饭菜不要乱倒，食物放在老鼠接触不到的地方，餐具用前应煮沸消毒。
　　5、室外垃圾及时清理，杂物堆放定期整理，先洒水后扫地，防止吸入带毒尘埃；
　　6、患者要养成良好的卫生习惯，养成勤洗浴、勤更衣、勤晒被褥及饭前便后洗手的习惯。
　　7、做到不饮生水、养成食用熟食的习惯。在疾病的全过程中注意饮食要规律、细嚼慢咽、不宜过饱。