传染病学指导：流行性出血热有哪些表现及如何诊断

会计考友

　　「临床表现」
　　潜伏期8～39天，一般为2周。约10%～20%的患者有前驱症状，表现为上呼吸道卡他症状或胃肠道功能失调。临床上可分为发热期，低血压期，少尿期，多尿期，恢复期等五期，但也有交叉重叠。
　　（一）发热期 起病急骤，有畏寒、发热、头痛、腰痛、眼眶痛、羞明、视力模糊、口渴、恶心、呕吐、腰痛、腹泻等。发病后体温急骤上升，一般在39～40℃之间，热型以弛张型为多，少数呈稽留型或不规则型，颜面及眼眶区有明显充血，似酒醉貌。上胸部潮红，球结膜水肿、充血，有出血点或出血斑，软腭、腋下可见散在针头大小的出血点，有时呈条索状或抓痕样。肋椎角有叩痛。束臂试验阳性。
　　实验室检查 周围血象白细胞一般约15000/mm3，少数病人有类白血病反应；分类中淋巴细胞增多，有异常淋巴细胞，血小板减少。尿中有蛋白质、红细胞、白细胞及管型。
　　本期一般持续5～6天。
　　（二）低血压期 一般于病程第4～6天出现，也可出现于发热期。轻者血压略有波动，持续时间短。重者血压骤然下降，甚至不能测出。休克时（除晚期者外）患者的皮肤一般潮红，温暖，出汗多，口渴，呕吐加重，尿量减少。可有烦躁不安、谵语、摸空等，重者有狂躁、精神错乱等。脉搏细速，可出现奔马律或心力衰竭。
　　实验室检查 周围血象白细胞总数及分类中异常淋巴细胞增多，红细胞总数和血红蛋白量上升，血小板明显减少。尿变化显著。血中尿素氮轻度滞留。纤维蛋白原，凝血酶原时间、凝血酶时间、白陶土部分凝血活酶时间、鱼精蛋白副凝试验、纤维蛋白（原）降解产物等，可有不同程度的异常。
　　本期一般持续1～3天。
　　（三）少尿期 多出现于病程第5～7天。此期胃肠道症状、神经系统症状和出血显著。患者有口渴、呃逆、顽固性呕吐、腹痛、谵语、幻觉、抽搐、鼻衄、呕血、便血、咯血、尿血等，皮肤、粘膜出血点增多。血压大多升高，脉压增大。肋椎角叩痛显著。尿量明显减少。24小时少于400ml，或甚至发生尿闭（24小时尿量少于50ml），病情严重者可出现尿毒症、酸中毒、高钾血症等。由于尿少或尿闭，加上血浆等液体的大量回吸收，可出现高血容量综合征。并引起心力衰竭、肺水肿等。
　　实验室检查 尿中深褐色或红色，有大量蛋白、红细胞和管型，可排出膜样组织。血中尿素氮显著升高，二氧化碳结合力降低，血钾升高，钙和钠降低。纤维蛋白原降低，鱼精蛋白副凝试验阳性，纤维蛋白（原）降解产物增高。
　　本期一般持续1～4天。
　　（四）多尿期 多出现于病程第10～12天。由于循环血量增加，肾小球滤过功能改善，肾小管上皮细胞逐渐修复，但再吸收功能仍差；加上少尿期在体内储留的尿素等代谢产物的排泄，构成渗透性利尿的物质基础，故出现多尿和夜尿症。每日可排出3000～6000ml低比重的尿液，甚至可达10000ml以上。全身症状明显好转。由于尿液大量排出，可出现失水和电解质紊乱，特别是低钾血症。在多尿初期，代谢紊乱和氮质血症可十分显著。
　　实验室检查 各项化验逐步恢复正常，但尿比重仍低，血钾偏低。
　　本期一般持续数天至数周。
　　（五）恢复期 一般在病程的第四周开始恢复，尿量逐渐回复正常，夜尿症消失，尿浓缩功能恢复。一般情况好转，除软弱外，无明显自觉症状。实验室检查都恢复正常。
　　整个病程约1～2个月。
　　以上各期并非每一病人都有，轻型或非典型病员可缺少低血压期或少尿期。
　　国内有野鼠型和家鼠型流行性出血热两种，野鼠型临床表现较典型，经过较重，出现休克、出血、肾脏损害较多见，病死率高。家鼠型临床表现多不典型，经过较轻，出现休克、出血、肾脏损害较少，病程经过较短，多数病人发热期后直接进入多尿期或恢复期，病死率低。
　　临床分型 按病情轻重本病可分为四型。（1）轻型：①体温在38℃左右，中毒症状轻；②血压基本在正常范围；③除皮肤和（或）粘膜有出血点外，其他处无明显出血现象；④肾脏损害轻微，尿蛋白在+～++，没有明显少尿期；（2）中型：①体温39～40℃、全身中毒症状较重，有明显的球结膜水肿；②病程中收缩压低于12kPa（90mmHg），或脉压小于3.45kPa（26mmHg）者；③皮肤、粘膜及其他部位有明显出血现象；④肾脏损害明显，尿蛋白可达“+++”，有明显的少尿期；（3）重型：①体温≥40℃，全身中毒症状及外渗现象严重，或出现中毒性精神症状者；②病程中收缩压低于9.3kPa（70mmHg），或脉压低于2.6kPa（20mmHg），并呈现临床休克过程者；③出血现象较重，如皮肤瘀斑、腔道出血；④肾脏损害严重，少尿持续在5日以内，或尿闭2天以内者；（4）危重型：在重型基础上，出现以下任何严重症群者：①难治性休克；②出血现象严重，有重要脏器出血；③肾脏损害极为严重，少尿期超过5天，或尿闭2天以上，或尿素氮超过120mg%；④心力衰竭、肺水肿；⑤中枢神经系统合并症；⑥严重继发感染；⑦其他严重合并症。
　　「诊断」
　　根据流行病学资料，临床表现和实验室检查结果可作出诊断。
　　（一）流行病学 包括流行地区、流行季节，与鼠类直接和间接接触史，进入疫区或两个月以内有疫区居住史。
　　（二）临床表现 起病急、发热、头痛、眼眶痛、腰痛、口渴、呕吐、酒醉貌，球结膜水肿、充血、出血，软腭、腋下有出血点，肋椎角有叩击痛。
　　（三）实验室检查
　　1.一般实验室检查 血象白细胞总数增高，分类中淋巴细胞增多，并有异常淋巴细胞，血小板数下降。尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型等。
　　2.特异性实验诊断 近年来应用血清学方法检测有助于病人早期诊断，对临床不典型的病人尤有助于诊断。检测方法有间接免疫荧光试验、酶联免疫吸附试验、酶标SPA组化试验、血凝抑制试验、免疫粘附血凝试验、固相免疫血球吸附试验及固相放射免疫试验等。特异性IgM阳性或发病早期和恢复期两次血清特异性IgG抗体效价递增4倍以上，均有确诊价值。从病人血液或尿中分离到病毒或检出病毒抗原亦可确诊，近有采用多聚酶链反应（PCR）直接检测病毒抗原，有助于病原诊断。