传染病学指导：狂犬病诊断及鉴别诊断

会计考友

　　临床诊断：根据患者过去被狂犬或病兽咬伤、抓伤史及典型的临床症状，即可作出临床诊断。确诊有赖于检查出病毒抗原，病毒核酸或尸检发现脑组织内基小体。
　　鉴别诊断?? 本病尚需与狂犬病恐怖症、破伤风、病毒性脑膜脑炎、脊髓灰质炎等鉴别。
　　（1）狂犬病恐怖症
　　狂犬病恐怖症（rabies phobia）国外称癔症性假性狂犬病（hysterical pseudo-rabies），狂犬病癔症（rabies hysteria）、狂犬病样恐水（lyssaphobia），恐水性恐怖症（hydrophobia）。由于狂犬病是一种非常恐怖的疾病，一些癔病患者在暴露后想象自己患有此病。通过暗示，他们常有较为壮观的表现，如攻击行为、咬人、吼叫甚至恐水。假性恐水是一种夸张的表现，不能准确地产生反射特点，缺乏发热，特殊的前驱症状和特异性的实验室检查。患者的病情不再发展，甚至恢复了。在这些病例中，被动物咬伤至出现临床症状仅仅几小时或1~2日，而狂犬病的潜伏期不可能这样短，了解患者以前的个性有助于诊断。
　　（2）破伤风
　　破伤风（tetanus）的早期症状是牙关紧闭（lochjaw），以后出现苦笑面容及角弓反张。破伤风患者试图吞咽可引起痛苦的肌痉挛，但不恐水。一种罕见的局限性破伤风，即仅仅累及支配吞咽肌群的颈神经所致的恐水性破伤风（hydrophobic tetanus）在临床上与狂犬病容易混淆。破伤风受累的肌群在痉挛的间歇期仍保持较高的肌张力，而狂犬病，这些肌群在间歇期却是完全松驰的。破伤风通过现代的精心治疗，多半能够恢复。
　　（3）病毒性脑膜脑炎
　　有明显的颅内高压和脑膜刺激征，早期可出现意识障碍，常见的病毒有乙脑病毒，麻疹病毒，腮腺炎病毒、肠道病毒、单纯疱疹病毒。除了狂犬病脑炎外，这些病毒中任何一种脑部感染都不会引起恐水表现。
　　（4）脊髓灰质炎
　　脊髓灰质炎（poliomyelitis）通过免疫预防，目前发病已经很少。麻痹型脊髓灰质炎（phralytic poliomyelitis）易与麻痹型狂犬病混淆。此病有一个双向热型起病，在双侧肢体出现不对称驰缓性瘫痪外，常常伴有感觉过敏，脑脊液呈细胞蛋白分离现象，其分类以多核粒细胞为主，而狂犬病的整个病程中以淋巴细胞为主。更主要的是脊髓灰质炎病毒可以从脑脊液，咽部和大便中分离出。补体结合抗体阳性，特异性IgM抗体阳性均可作出确诊。