传染病学指导：白喉（diphtheria）(1)

会计考友

　　【概述】
　　白喉（diphtheria）是白喉杆菌引起的急性传染病。其临床特征是咽、喉、鼻等处假膜形成，和全身中毒症状如发热、乏力、恶心呕吐、头痛等，严重者可并发心肌炎和神经瘫痪。
　　【诊断】
　　白喉的诊断主要依靠病史和临床症状。患者大多未接受过白喉预防接种，有与白喉病人接触史，临床表现有假膜，且不易和粘膜下组织分离。鼻、咽有假膜者可作涂片，如发现有状似白喉杆菌者可初步拟诊为白喉；若培养找到白喉杆菌，则诊断基本上可以肯定。如培养阳性而临床诊断有怀疑时，应作细菌毒力试验，以助鉴别。早期治疗极为重要，凡临床症状提示白喉可能性大者，可不必等待培养结果而即开始抗毒素治疗。培养阴性者不能完全除外白喉。
　　【治疗措施】
　　一）一般治疗? 患者应卧床休息和减少活动，一般不少于3周，假膜广泛者延长至4～6周。要注意口腔和鼻部卫生。
　　二）抗生素治疗? 抗生素能抑制白喉杆菌生长从而阻止毒素的产生。常选用青霉素，约需7～10天，用至症状消失和白喉杆菌培养阴转为止。对青霉素过敏者或应用青霉素1周后培养仍是阳性者，可改用红霉素，剂量为40mg/（kg·d），分四次口服或静脉给药，疗程同上。羟氨苄青霉素、利福平等也可能有效。
　　三）抗毒素治疗? 抗毒素可以中和游离的毒素，但不能中和已结合的毒素。在病程初3日应用者效果较好，以后疗效即显著降低，故应尽量早用。剂量决定于假膜的范围、部位及治疗的早晚。咽白喉假膜局限在扁桃体者给2万～4万u；假膜范围广泛，中毒症状重者给4万～10万u；喉白喉和鼻白喉患者给1万～3万u.发病3日后方治疗者剂量加倍。抗毒素可以肌注或稀释后静滴，一次给完。24小时后病变继续扩大者可再以同量肌肉注射一次，注射抗毒素前应询问过敏史，并作皮肤过敏试验，试验阴性者方可应用，阳性者按脱敏法给予。
　　四）心肌炎的治疗? 患者应卧床休息，烦躁者给以镇静剂。可用强的松20～40mg/天，分四次口服，症状好转后逐渐减量。严重病人可用三磷酸腺苷（ATP）20mg，辅酶A50u，溶于5%～10%葡萄糖溶液50～100ml中作静滴。
　　五）神经麻痹的治疗? 吞咽困难者用鼻饲。
　　六）喉梗阻的治疗? 对轻度喉梗阻者需密切观察病情的发展，随时准备作气管切开。呼吸困难较重，出现三凹症时，应即进行气管切开，并在切开处钳取假膜，或滴入胰蛋白酶或糜蛋白酶以溶解假膜。
　　七）白喉带菌者的处理? 先作白喉杆菌毒力试验，阳性者隔离，并用青霉素或红霉素治疗，剂量同前，不必用抗毒素。培养连续3次阴性后解除隔离，对顽固带菌者可考虑扁桃体摘除。白喉恢复期带菌者如需作扁桃体摘除，必须在痊愈后3个月，心脏完全正常时进行。
　　【病原学】
　　白喉杆菌（corynebacterium diphtheriae）具明显的多形性，呈杆状或稍弯曲，一端或两端稍肥大，两端常见异染颗粒，按细菌的形态生化特性、菌落及毒力的不同，白喉杆菌可分为重型、中间型和轻型，其出现的频率在不同地区、不同时期均各异。白喉杆菌侵袭力较弱，但能产生强烈的外毒素，为致病的主要因素。白喉杆菌产生外毒素与其所含有的溶解素生成的β-噬菌体（lysogenic β-phage）有关，此噬菌体带有形成毒素的基因符号TOX+.在溶解期时，此种噬菌本的循环DNA整合进入宿主细菌的基因物质中去，结果宿主细胞可以有合成毒素多肽所需要的基因，已知进入溶解循环的噬菌体，破坏宿主细胞释放新的β-噬菌体。白喉杆菌中也有因为缺乏溶解素噬菌体因而不产生外毒素的。对此类白喉杆菌可以经过产生溶解力lysogenization（用溶解素的噬菌体感染infection with the lysogenic TOX+）使之成为可以产生毒素，在自然界中也可有此类现象，但在西方还不多见。用Elek试验可以在体外检测白喉杆菌的毒力。假白喉杆菌和类白喉杆菌形态与白喉杆菌相似，存在于鼻咽部，但不产生外毒素，也无致病性，可进行毒力试验加以鉴别。
　　白喉杆菌在衣服、床单上可生存数天至数周。能耐寒冷和干燥，在干燥的假膜中可生存3个月。易被消毒剂杀死，5%石炭酸或1∶1000升汞各1分钟，煮沸1分钟或加热至60℃10分钟，都可灭菌。
　　【病理改变】
　　白喉杆菌在易感者的上呼吸道（通常为咽部）粘膜表层组织内或体表皮肤内繁殖，分泌外毒素。外毒素渗入局部及周围组织，引起组织坏死和急性假膜性炎症。从血管渗出的液体中含有易凝固的纤维蛋白，将炎性细胞、粘膜坏死组织和白喉杆菌凝固在一起而形成假膜；假膜呈灰白色，边缘较整齐，假膜与粘膜下组织紧密粘连，不易拭去。少数病人的病变可侵入深层组织而形成溃疡面。喉、气管及支气管粘膜上皮具有纤毛，形成的假膜和粘膜粘连不紧，易从气管切口处喷出。
　　白喉外毒素来自局部吸收后，经淋巴和血液散布于全身各组织，与细胞结合引起病变，其中以心肌、末梢神经最敏感，肾脏和肾上腺皮质等处病变也较显著。外毒素吸收量与假膜的部位和广泛程度有关，咽部最易吸收，扁桃体次之，喉及气管最少。假膜越广泛，吸收的毒素量也越大。毒素和组织结合开始时尚松弛，时间越长结合越牢固，也就不易为抗毒素所中和。白喉杆菌一般停留于局部病灶，不进入血行，偶可到达局部淋巴结。
　　早期心肌呈水肿、浊肿及脂肪变性，继而有多发性、灶性坏死、细胞浸润及肌纤维断裂。心传导束亦可有病变，末梢神经呈中毒性神经炎，神经髓鞘呈脂肪变性，神经轴随后断裂，以眼、腭、咽、喉及心脏等神经的损害为最常见。肾有浊肿，肾小管上皮脱落。肝有脂肪浸润和肝细胞坏死。肾小腺充血、浊肿，偶可见小出血点。
　　【流行病学】
　　（一）传染源? 病人和带菌者是本病的传染源。潜伏期末即有传染性，不典型、轻症、鼻白喉以及皮肤白喉患者，在白喉传佈中具有重要意义。
　　带菌者：可分为恢复期带菌者和健康带菌者。恢复期带菌者带菌时间的长短与以下因素有关。①治疗：单用抗毒素治疗时，可有3%的病人成为长期（3个月以上）带菌者，并用抗毒素和抗生素者绝大多数（90%）在4天内细菌消失，余在12天内消失，偶有3个月后仍带菌者。②疾病类型：咽白喉比鼻白喉消失快。③伴有链球菌感染、慢性扁桃体炎或咽峡炎者细菌消失慢。
　　健康带菌者：以前一般占人口1%～2%，流行期间可多达10%～20%，易被忽视而成为重要的传染源。
　　（二）传播途径? 主要由飞沫传染，亦可经玩具、衣服、用具等间接传播，或者通过污染的牛奶和食物引起暴发流行，偶然可经破损的皮肤或粘膜而污染。手术（如扁桃本摘除）后，尤易感染本病。
　　（三）流行特征? 世界各地均有本病发生，以温带多见，热带较少。全年可有发病，但以秋、冬和初春为多见。通常散发，偶可形成流行或暴发。
　　（四）人群易感性? 人群对白喉普遍易感，以往50%为5岁以下小儿，后来以学龄儿童为多，但近年来发现患者大多为成年人。瑞典成人中50%～70%缺乏对白喉的免疫力，因而形成了1984～1985年的较大流行。俄罗斯自1990年起就有白喉暴发，至1994年已报告白喉病例47802例。感染者有儿童也有成人，平均病死3.65%.是60年代以来发达国家中发生的最大的一次流行。1991年传入乌克兰，1993～1994年在独联体国家中有12个国家相继发生白喉流行。调查表明系因儿童中全程疫苗免疫率低；成人中再免疫覆盖率低等原因所致，已在进行相应措施。我国白喉已属少见，在少数地区性流行中如阜阳地区患者中85.71%为＞15岁的成人和青少年。这是因为在儿童中广泛开展计划免疫，对本病有较强的免疫力，而成年人由于多年来白喉发病甚少，几乎无隐性感染，又缺乏人工免疫的机会，因而对白喉的免疫水平偏低，易被感染发病。6个月以内的婴儿，有得自母体的免疫力，患病机会较少，得病后可获得持久免疫。
　　人体对白喉的免疫力，可作锡克（Schick）氏试验加以测定。阳性反应者，表示对白喉无免疫力。