传染病学指导：白喉（diphtheria）(2)

会计考友

　　【临床表现】
　　白喉可分为四种类型，其发生率依次为咽白喉、喉白喉、鼻白喉和其他部位的白喉。成人和年长儿童以咽白喉居多，其他类型的白喉较多见于幼儿。
　　（一）咽白喉
　　1.轻型? 发热和全身症状轻微，扁桃体稍红肿，其上有点状或小片状假膜，数日后症状可自然消失。易误诊为急性扁桃体炎。在白喉流行时应加注意 .
　　2.一般型? 逐渐起病，有乏力、胃纳差、恶心、呕吐、头痛、轻至中等度发热和咽痛，扁桃体中度红肿，其上可见乳白色或灰白色大片假膜，但范围仍不超出扁桃体。有时假膜带黄色，若混有血液，则呈暗黑色。假膜开始较薄，边缘较整齐，不易剥去，若用力拭去，可引起小量出血，并在24小时内又形成新的假膜。
　　3.严重型? 扁桃体和咽部水肿、充血明显。假膜在12～24小时内蔓延成大片。除扁桃体外，并波及腭弓、上腭、悬雍垂、咽后壁和鼻咽部，甚至延及口腔粘膜。口腔有腐臭味，颈淋巴结肿大，甚至可出现淋巴结周围炎，颈部肿大如“牛颈”。咽白喉的咽部疼痛大多不显著。全身中毒症状严重者可有高热或体温不升、烦躁不安、呼吸急促、面色苍白、呕吐、脉细速、血压下降，或有心脏扩大、心律失常，亦有出血、血小板降低等危重症状。
　　（二）喉及气管支气管白喉? 大多由咽白喉扩散至喉部所致，亦可为原发性。多见于1～5岁小儿。起病较缓，伴发热，咳嗽呈“空空”声，声音嘶哑，甚至失音。同时由于喉部有假膜、水肿和痉挛而引起呼吸道阻塞症状，吸气时可有蝉鸣音，严重者吸气时可见“三凹征”，患者呈现惊惶不安和紫绀。喉镜检查可见喉部红肿和假膜。假膜有时可伸展至气管和支气管，严重者细支气管内亦有假膜形成。
　　（三）鼻白喉? 少见。指前鼻部白喉而言，后鼻部白喉乃咽白喉的一部分。鼻白喉可单独存在，或与喉白喉、咽白喉同时存在。多见于婴幼儿，原发于鼻部者较多。病变范围小，全身症状轻微，主要表现为浆液血性鼻涕，以后转为厚脓涕，有时可拌鼻衄，常为单侧性。鼻孔周围皮肤发红、糜烂及结痂，鼻前庭或中隔上可见白色假膜。未经治疗者常迁延不愈。
　　（四）皮肤或伤口白喉（cutaneous of wound diphtheria） 不多见。系由皮肤或粘膜直接或间接感染而得。本型症状虽不重，但病程迁延，且易于传播白喉。
　　（五）其他? 外阴、脐、食管、中耳、眼结膜等处偶尔可发生白喉。局部有炎症和假膜，常伴继发感染。全身症状轻。国内曾有报道慢性型白喉，病程1～3个月，此种病例虽不多，但在疾病传播上有其重要性。
　　【并发症】
　　白喉毒素虽然可以累及全身细胞，但心脏、神经系统和肾脏最为显著。严重型白喉可并发心肌炎或周围神经麻痹，偶尔也可发生中毒性肾炎。
　　（一）心血管系统
　　1.周围循环衰竭? 表现为恶心、呕吐、面色苍白、四肢厥冷、脉搏细弱、血压下降等，如同时发生心肌损害，可使循环衰竭症状加重。
　　2.心肌炎? 一般出现于病程第2周，表现为乏力、面色苍白、呼吸困难、心脏扩大、心音低弱、心动过速或过缓、心律不齐、肝脏肿大等。心电图常示低电压、ST段和T波变化、束支及房室传导阻滞或其他心律紊乱，病人可因心力衰竭而死亡，必须密切观察，及时治疗。
　　有人把白喉心肌炎分为早期（第3～5天）和晚期（第5～14天）两种类型。早期系由于严重的毒血症所引起，可于数分钟至数小时内突然死亡；晚期系由心肌病变继而影响周围循环所致，患者每有极度苍白后出现紫绀、腹痛，多见脉搏细弱、脉率减慢、第一心音不清楚甚至消失，心律可完全不规则，血压下降等表现。
　　（二）周围神经麻痹? 表现为弛张性瘫痪，多发生在病程的3～4周。以软腭瘫痪最常见，语言呈轻微鼻音，吞咽流质时从鼻孔呛出，悬雍垂反射消失。其次为眼肌瘫痪，出现斜视、眼睑下垂、瞳孔扩大等。亦可发生面神经瘫痪，表现为口角歪斜。四肢的随意肌虽亦可发生瘫痪，但很少见。脑脊液一般无异常发现。
　　（三）中毒性肾病? 很少见，主要表现为尿量减少、尿中有白细胞和管型，一般无血尿。
　　白喉可继发细菌感染如颈淋巴结炎、淋巴结周围炎、中耳炎、肺炎等。偶有扁桃体周围脓肿发生，需在给予足量抗毒素后才能切开引流。
　　【辅助检查】
　　血白细胞总数一般在1万～2万之间，中性粒细胞百分比增高。鼻、咽等拭子培养及涂片检查可找到白喉杆菌，毒力试验呈阳性。
　　【鉴别诊断】
　　（一）咽白喉需和下列疾病鉴别
　　1.急性扁桃体炎? 起病急，热度高，扁桃体红肿，咽痛明显；分泌物较薄，色较淡，仅限于扁桃体，拭之容易剥落。
　　2.鹅口疮? 热度不高，有白色片状块物附着于口腔粘膜，可蔓延至咽部。白膜松，易剥离。病变范围虽可很广泛，但中毒症状不显著。
　　3.溃疡膜性咽炎? 咽部有坏死性溃疡和假膜，常伴齿龈炎，易出血，口腔有恶臭。咽拭子涂片可找到梭形杆菌和螺旋体。
　　4.传染性单核细胞增多症? 扁桃体上有白膜，消退慢。涂片和培养无白喉杆菌，白喉抗毒素治疗无效。周围血液中有异常淋巴细胞，血嗜异性凝集试验可呈阳性，特异抗全阳性。
　　（二）喉白喉需和下列疾病鉴别
　　1.急性喉炎? 儿童期的急性喉梗阻大多由于急性喉炎、麻疹并发喉炎和喉白喉所引起。麻疹并发喉炎者有麻疹史；急性喉炎起病急，突然呼吸困难。由于原发性喉炎患者的咽部无假膜，故出现喉梗阻时不易确认；如有白膜自气管切口处喷出，则应考虑白喉的诊断。
　　2.气管内异物? 有异物吸入史，当异物吸入时有剧烈咳嗽，以后咳嗽呈阵发性。无假膜发现，胸透时常可见局限性肺气肿或肺不张。
　　（三）鼻白喉需和下列疾病鉴别
　　1.鼻腔内异物? 常为一侧性，检查时可发现鼻腔内有异物而无假膜。
　　2.先天性梅毒? 常伴有其他梅毒症状，鼻腔内有溃疡而无白膜。血清华康氏反应阳性。
　　【预防】
　　3、4、5月龄婴儿，每月接受百、白、破三联疫苗一针，共3针为初免。1岁半至2岁时再加强1针。7岁和15岁时各接种精制白喉、破伤风二联类毒素一次，以加强对白喉的免疫持久性，保护大儿童和成年人不患白喉。必要时成人也应加强免疫。
　　白喉患者应及时隔离和积极治疗，隔离至全身和局部症状消失、鼻咽或其他病灶的培养连续二次阴性为止，解除隔离不宜早于治疗后7天。病人的分泌物和用具须严格消毒，呼吸道的分泌物用双倍量的5%煤酚皂（来苏）或石炭酸处理一小时，污染的衣服和用具煮沸15分钟，不能煮沸者用5%煤酚皂或石炭酸浸泡1小时，病人离开后室内应以上述消毒液喷雾消毒，然后打扫。
　　集体儿童和成人机构内的接触者应留察7天，并作鼻咽拭子培养和白喉杆菌毒素试验。成年人密切接触者也应作这些检查。①培养和毒素试验均阳性者作为白喉病例处理，应隔离观察，并用青霉素治疗，一旦出现症状即用抗毒素。②培养阳性、毒素试验均阳性者作为白喉病例处理。③培养和毒素试验均阴性者可解除留察。④培养阴性、毒素试验阳性者，应即给予预防接种。