儿科学指导：小儿急性肾功能衰竭发病原因

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　　APF按病因可分为肾性（约占40%）、肾前性（约占55%）和肾后性（约占5%）。
　　1.肾性
　　原因：因患有下述病症，使肾小球滤过率（GFR）降低。
　　①肾小球、小管间质或血管炎症。
　　②低灌注或肾毒性物质损害导致小管细胞损害，即为急性肾小管坏死。
　　③血栓形成导致栓塞性肾血管阻塞或血管运动性肾病（vasomotor nephropathy）。
　　（1）急性肾小球肾炎和（或）血管炎：
　　肺出血肾炎综合征，急性链球菌感染后肾炎，急性弥漫性狼疮性肾炎，急进性肾炎，紫癜性肾炎均可引起。
　　（2）急性肾小管坏死：
　　①肾毒性物质损伤：
　　以下物质可引起肾小管中毒坏死：
　　A.内源性：如溶血，横纹肌溶解，草酸盐，尿酸，浆细胞病恶病质（如骨髓瘤）。
　　B.外源性：
　　生物毒素：如蛇毒、蝎毒、蜂毒、生鱼胆、毒蕈等。
　　试剂：有机溶剂（如乙醇、四氯化碳），重金属类（如汞、铅、砷、铋等），X线造影剂，免疫抑制剂（如环孢素），化疗制剂（如顺铂、氨甲蝶呤、丝裂霉素）。
　　抗生素：如氨基糖苷类，四环素，头孢菌素类，万古霉素，两性霉素B，多黏菌素等。
　　杀虫剂、杀真菌剂。
　　②急性肾缺血：如烧伤、创伤、大手术、大出血及严重失盐、脱水，急性肌红蛋白尿，革兰阴性杆菌败血症等造成肾脏缺血、缺氧，使急性肾小管坏死。
　　（3）急性间质性肾炎：感染（如流行性出血热等）或感染变态反应，药物变态反应（如青霉素族，磺胺药，止痛药或非甾体类抗炎药等）均可引起。
　　（4）急性肾实质坏死：急性肾髓质坏死及急性肾皮质坏死。
　　（5）肾血管疾患：过敏性血管炎，坏死性血管炎，肾动脉血栓形成或栓塞，恶性高血压，双侧肾静脉血栓形成，败血症引起的弥漫性血管内凝血（DIC）。
　　（6）其他：移植肾的急性排斥反应等。
　　2.肾前性
　　原因：各种原因引起血容量绝对或相对不足而导致肾脏严重缺血、肾小球灌注不足，肾小球滤过率（GFR）降低。
　　（1）肾脏自身调节紊乱：如非甾体类抗炎药物，血管紧张素转换酶抑制剂药物的应用。
　　（2）全身性血管扩张：过敏反应，使用降压药，败血症和扩血管药物过量。
　　（3）低血容量：如大出血，胃肠道失液（如腹泻、呕吐、胃肠减压），肾脏失液（如渗透性利尿、利尿剂、肾上腺功能不全），皮肤丢失（如烧伤、大量出汗），第三间隙失液（如胰腺炎、腹膜炎、大面积损伤伴挤压伤）。
　　（4）心输出量降低：心源性休克、充血性心力衰竭、心包填塞、巨大的肺梗死。
　　（5）全身性或肾血管收缩：麻醉，大手术，α肾上腺素能激动药或高剂量多巴胺，肝肾综合征。
　　特点：肾脏本身无器质损害，消除病因后肾功能可恢复。
          
　　3.肾后性
　　原因：肾以下尿路梗阻，使肾盂积水，肾间质压力升高，肾实质因此受挤压而损害。长时间的尿路梗阻造成反射性使肾血管收缩，肾脏发生缺血性损害。
　　（1）膀胱颈梗阻：结石，神经源性膀胱，癌瘤，血块。
　　（2）输尿管梗阻：结石，输尿管先天狭窄，肿瘤压迫，血块或坏死肾组织（乳头）脱落，腹膜后纤维化。
　　（3）尿道梗阻：先天性瓣膜，尿道狭窄，骑跨伤，包茎，尿道损伤。
　　（二）发病机制
　　肾小球滤过率（GFR）减低达正常水平50%以下，血清肌酐很快升高>176μmol/L（2.0mg/dl），血尿素氮（BUN）同时升高，并引起水电解质及酸碱平衡紊乱，出现急性尿毒症症状。
　　急性肾衰竭的发病机制不仅复杂，而且不同情况的机制又不一样。
　　目前关于肾缺血、中毒引起的急性肾衰竭的发病机制，有多种学说。
　　（1）肾内血流动力学改变学说：肾内血流动力学改变是急性肾衰发生的重要机制，这些改变包括：
　　①血管内凝血
　　②肾血流量急剧减少。
　　③肾小球毛细血管内皮细胞肿胀。
　　④肾小球小动脉收缩：可由内皮素、肾素-血管紧张素、前列腺素、交感神经、氧自由基及其他（如儿茶酚胺、抗利尿激素（ADH）、血小板活化因子（PAF）等）引起。
　　⑤肾小球超滤系数（kf）降低。
　　（2）急性肾小管损害学说：
　　①肾小管阻塞学说：各种管型阻塞，间质水肿压迫，肾小管上皮受损肿胀，均可填塞肾小管，引起少尿、无尿。
　　②肾小管反漏学说：肾小管腔内液漏入间质，压迫毛细血管，使肾血流减少，导致少尿或无尿。
　　③髓襻升支厚壁段（mTAL）与近端直小管（S3）缺血缺氧时更易于损伤，通过球管反馈使肾实质缺血而进一步加重损伤。
　　（3）细胞学机制：
　　①TP耗竭通过：通过增高细胞内游离钙等途径改变细胞骨架，损伤细胞。ATP耗竭是ATN发病的中心环节。
　　②细胞凋亡的作用：发生ARF病过程中出现两次凋亡，分别在肾损伤后及恢复期。因此细胞凋亡在ARF的发生与恢复中均起重要作用。
　　③肾小管结构与功能异常：各种因素使细胞结构破坏，细胞间紧密连接和细胞-基质的黏附作用丧失，加上形成的各种管型等因素，使肾小管的结构和功能遭到破坏。
　　④生长因子的作用：发生ARF时，反应性基因c-fos、egr-1表达上调，表皮生长因子及胰岛血糖素等表达升高，促进细胞再生、组织修复。
　　⑤血管活性物质作用：内皮素等系统释放的物质收缩肾血管并损伤肾小管上皮细胞。