临床执业医师《外科学》辅导：TPN时肝损害和胆汁淤

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　　临床执业医师考试辅导系列谈之《外科学》辅导：TPN时TPN时肝损害和胆汁淤　　问题：男性，52岁，车祸致骨盆骨折，脾破裂。脾切除术后胃瘫，给予静脉输入25％葡萄糖400ml和其它液体，术后10天患者出现皮肤、巩膜黄染，并进行性加重，化验血糖20.3mmol／L.出现黄疸的最可能的原因是　　A、复合伤导致肝功能失代偿　　B、糖代谢紊乱导致肝功能损害　　C、电解质紊乱导致肝功能损害　　D、药物中毒导致肝功能损害　　E、输血所致血管内溶血　　请详细解释，谢谢？　　答案及解析：本题选B。　　TPN时肝所处的环境及功能状态一正常进食时有明显不同，营养物质进入肝的形式和比例、在门静脉与肝动脉血流中的比例、淋巴系统（如乳糜管）的分流，以及随营养特进入肝的激素（胰岛素、胆囊收缩素）浓度等，在TPN支持进均不可能达到正常进食的时状态，因此有可能造成肝损害的胆汁淤积。特别是较长期接受TPN支持的病人，20%-44%可出现肝酶谱异常，多在TPN支持2周后出现。同时胆囊呈弛缓状态，直径增长，肝组织病理要检查表现为中央静脉周医学教育风原 创围肝窦扩张，汇管区纤维组织增加，小胆管增生，内有胆栓。在单纯用糖供给热量或非蛋白能量供给过多时，还可见至肝细胞的脂肪性变。　　（题中患者在给予高渗糖时，没有配有相应的胰岛素。患者现存在胰岛素抵抗，内源性胰岛素分泌减少，进一步加重肝细胞的脂肪变性）　　葡萄糖是肠外营养主要能量来源，其代谢必须依赖胰岛素，应激状态时，体内存在胰岛素抵抗，即使供给外源性胰岛素，糖的利用依然较差。　　对于严重应激状态下的病人，或者是合并多器官功能障碍者或衰竭者，使用大量高渗葡萄糖作为能源会产生有害作用，见下。　　1、静息能量消耗增加。　　2、CO2产生过多。　　3、脂肪肝综合征。　　4、高血糖和高渗性并发症　　5、去甲肾上腺素分泌增多及其所致的神经内分泌系统反应。　　6、机体脂肪增多，而蛋白质持续分解消耗。　　7、体内有限的糖异生抑制。　　对于高代谢器官衰竭者，葡萄糖输注速度不应超过4mg/（kg.min）