硬脑膜下血肿（subdural hematoma）

会计考友

　　概述　　硬脑膜下血肿（subdural hematoma）是指出血积聚在硬脑膜下腔。常合并有严重的脑挫裂伤，特别是对冲性脑挫裂伤。按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状出现的时间分为急性硬脑膜下血肿（72小时以内）、亚急性硬脑膜下血肿（3天到3周之间）、慢性硬脑膜下血肿（超过3周）。　　病因和发病机制
??? 1、急性硬脑膜下血肿：根据是否伴有脑挫裂伤分为复合性和单纯性。复合性血肿的出血来源（1）脑挫裂伤所致的皮层动脉或静脉破裂；（2）脑内血肿穿破皮层流到蛛网膜下腔。此类血肿多是由对冲性脑挫裂伤引起，好发于额极、颞极及其底面。单纯性血肿少见，为桥静脉损伤所致，不伴有脑挫裂伤，血肿广泛的覆盖于大脑半球表面。　　2、慢性硬脑膜下血肿：慢性硬脑膜下血肿的发生原因，绝大多数都有轻微头部外伤史，尤以老年人额前或枕后着力时，脑组织在颅腔内的移动度较大，最易撕破自大脑表面汇入上矢状窦的桥静脉，其次静脉窦、蛛网膜粒或硬膜下水瘤受损出血。非损伤性慢性硬脑膜下血肿十分少见，可能与动脉瘤、血管畸形或其他脑血管病有关。血肿发生于一侧或双侧，大多覆盖于额顶部大脑表面，介于硬脑膜和蛛网膜之间，形成完整包膜。目前多数研究证明，促使血肿不断扩大，与病人脑萎缩、颅内压降低、静脉张力增高及凝血机制障碍等因素有关。　　病理改变
??? 由于外伤血液积聚在硬脑膜下腔，引起硬脑膜内层炎性反应形成包膜，新生包膜产生组织活化剂进入血肿腔，使局部纤维蛋白溶解过多，纤维蛋白降解产物升高，后者的抗凝作用使血肿腔失去凝血机能，导致包膜新生的毛细血管不断出血及血浆渗出，从而使血肿再扩大。慢性压迫使脑供血不全和脑萎缩加重，造成此类病人的颅内压增高程度和血肿大小不一致。早期包膜较薄，如病情继续进展，包膜可增厚、钙化或骨化。　　临床表现　　1、急性硬脑膜下血肿：　　脑挫裂伤与继发脑水肿同时存在，症状较重。如脑挫裂伤较重或血肿形成速度快，则脑挫裂伤引起的昏迷和血肿所致的脑疝昏迷重叠，表现为意识杂烩能够碍进行性加深，无中间清醒期或意识好转期，后很快出现血肿侧瞳孔散大，不久对侧瞳孔也散大，肌张力增高，呈去皮质强直状态。　　2、亚急性硬脑膜下血肿：　　伤后3到14天出现症状。与急性硬脑膜下血肿相似，临床进展较慢，常在脑挫裂伤的基础上逐渐出现颅内压增高的表现，出现新的神经体征或原有症状加重，甚至脑疝。　　3、慢性硬脑膜下血肿：　　伤后3周以上出现症状，临床表现归纳为（1）颅内压增高症状；（2）智力、精神症状，如记忆力和理解力减退、智力迟钝、精神失常；（3）局灶性症状，如偏瘫、失语、偏侧感觉障碍等，表现较轻；（4）婴幼儿患者，前囟膨隆、头颅增大，易误诊先天性脑积水。　　实验室及其他检查　　CT检查：　　急性硬脑膜下血肿：颅骨内板与脑表面之间有高密度、等密度或混合密度的新月形或半月形阴影。　　慢性硬脑膜下血肿： 颅骨内板下低密度的新月形或半月形、双凸镜形影像，少数也可呈高密度、等密度或混合密度，与血肿腔内的凝血急智和病程有关，还可见到脑萎缩和包膜的增厚与钙化等。　　诊断
??? 由于这类病人的头部损伤往往轻微，出血缓慢，加以老年人颅腔容积的代偿间隙较大，故常有短至数周、长至数月的中间缓解期，可以没有明显症状。嗣后，当血肿增大引起脑压迫及颅内压升高症状时，病人早已忘记头伤的历史或因已有精神症状，痴呆或理解能力下降，不能提供可靠的病史，所以容易误诊。因此，在临床上怀疑此症时，应尽早施行辅助检查，明确诊断。以往多采用脑超声波、脑电图、同位素脑扫描或脑血管造影等方法协助诊断。近年来依靠CT更提高了早期诊断水平，不仅能从血肿的形态上估计其形成时间，而且能从密度上推测血肿的期龄。一般从新月形血肿演变到凸形血肿，约需3～8周左右，血肿的期龄平均在3.7周时呈高密度，6.3周时呈低密度，至8.2周时则为等密度。但对某些无占位效应或双侧慢性硬膜下血肿的病人，必要时尚需采用增强后延迟扫描的方法，提高分辨率。此外，MRI更具优势，对CT呈等密度时的血肿或积液均有良好的图像鉴别。　　鉴别诊断
??? 应与以下疾病相鉴别：　　1.慢性硬脑膜下积液：　　又称硬脑膜下水瘤，多数与外伤有关，与慢性硬膜下血肿极为相似，甚至有作者诊断硬膜下水瘤就是引起慢性血肿的原因（Yamada，1980）。鉴别主要靠CT或MRI，否则术前难以区别。　　2.大脑半球占位病变：　　除血肿外其他尚有脑肿瘤、脑脓肿及肉芽肿等占位病变，均易与慢性硬膜下血肿发生混淆。区别主要在于无头部外伤史及较为明显的局限性神经功能缺损体征。确诊亦需借助于CT、MRI或脑血管造影。　　3.正常颅压脑积水与脑萎缩：　　这两种病变彼此雷同又与慢性硬膜下血肿相似，均有智能下降及/或精神障碍。不过上述两种病变均无颅内压增高表现，且影像学检查都有脑室扩大、脑池加宽及脑实质萎缩，为其特征。　　治疗　　硬脑膜下血肿一经确诊应施行手术治疗，根据患者的临床表现和实验室检查选择手术方法：
          　　1、钻孔或锥孔冲洗引流术：是首选的手术方法。如没有其他并发症，预后良好。　　2、前囱侧角硬脑膜下穿刺术：小儿慢性硬脑膜下血肿，前囱未闭者，可行前囱行硬膜下穿刺抽吸积血。　　3、骨瓣开颅慢性硬膜下血肿清除术：适用于包膜较肥厚或已有钙化的慢性硬膜下血肿。