脑脓肿（cerebral abscess）(1)

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　　概述　　脑脓肿（cerebral abscess）是指化脓性细菌感染侵入颅内，在脑组织内聚集，引起局灶性化脓性炎症，继而形成脓肿。脑脓肿无明显季节性和性别差异，农村发病率高，脑脓肿在任何年龄均可发病，以青壮年最常见。　　病因和发病机制
??? 引起脑脓肿的病因有化脓菌、真菌及原虫。根据感染的来源分为五大类：　　（1）耳源性：　　慢性化脓性中耳炎或乳突炎直接蔓延所致。约2／3发生于同侧颞叶，1/3在同侧小脑半球，大多为单发脓肿，但也可以是多房性的。以链球菌或变形杆菌感染为主（2）鼻源性：　　额窦或筛窦炎可引起同侧额叶突面或底面的脓肿，蝶窦炎可引起鞍内或颞叶、脑干等脓肿。以链球菌和肺炎球菌为多见（3）隐源性：　　感染源不明，可能因原发病灶很轻微，已于短期内自愈或经抗生素等药物治愈，但细菌经血行已潜伏于脑内，一旦人体抵抗力减弱，潜伏的细菌就繁殖而致脑脓肿（4）外伤性：　　在开放性颅脑损伤中，因异物或碎骨片进入颅内带入细菌，细菌也可从骨折裂缝侵入。非金属异物所致的脑脓肿多发生在伤后早期，金属异物所致者，则多在晚期，脓肿部位多位于伤道或异物所在处。多为金黄色葡萄球菌感染。　　（5）血源性：　　因脓毒血症或远处感染灶经血行播散到脑内而形成。如原发感染灶为胸部化脓性疾患（如脓胸、肺脓肿、支气管扩张症等）称为肺源性脑脓肿；因心脏疾患（细菌性心内膜炎、先天性心脏病等）引起者称为心源性脑脓肿。此外，皮肤疖痈、骨髓炎、牙周脓肿、膈下脓肿、胆道感染、盆腔感染等均可成为感染源。此类脓肿常为多发，分布于大脑中动脉供应区，以额、顶叶多见，少数可发生于丘脑、垂体、脑干等部位。　　病理改变
??? 脑脓肿包膜形成的快慢及厚度取决于致病菌的毒力、病原体的多少、机体的抗病能力及抗生素的治疗情况，其形成过程是一个连续发展的过程，一般在1~2周内可初步形成，7~8周内完全形成。脑脓肿可为单发或多发，脓肿可小至粟粒状，大到颅腔容积的1/3.病菌侵入脑内，一般经下述三个阶段形成脑脓肿：　　1．急性化脓性脑炎或脑膜脑炎期由于病灶部位小血管的脓毒性静脉炎或化脓性栓塞，使局部脑组织软化、坏死，继而出现多个小的液化区，病灶周围血管扩张，伴炎症细胞浸润和脑水肿。　　2．化脓期炎症灶继续扩散、软化、坏死区扩大和融合而成脓腔，其中有少量脓液，周围有一薄层不规则的炎性肉芽组织，周围有新生血管，结缔组织形成，邻近脑组织有胶质细胞增生和水肿带。　　3．包膜形成期脓腔外周的肉芽组织因血管周围结缔组织与神经胶质细胞增生逐步形成包膜，其外周脑水肿逐渐减轻。脓肿包膜形成的快慢不一，取决于机体对炎症防卫能力和病菌的毒力等。一般感染后10～14天包膜初步形成，4～8周包膜趋于完善。但少数病人因其抵抗力差或病菌的毒力强大，脑部化脓性病灶长期不能局限，感染范围不断扩大，脑水肿严重，除形成多灶性少量积脓外，无包膜形成，称为暴发性脑脓肿，这是脑脓肿的一种特殊类型，预后多数不良。另外，在脓肿不同部位，包膜形成也不一致，在近脑皮质处，因血管丰富，包膜形成较厚；在白质深处则包膜薄而脆，因此脑脓肿易向脑室破溃。脑脓肿大小不一，可单房或多房，单发或多发。在脑脓肿周围常伴有局部的浆液性脑膜炎或蛛网膜炎，有时合并化脓性脑膜炎，硬脑膜外（或下）脓肿，增加鉴别诊断的困难。　　临床表现　　（一）全身症状多数病人有近期感染或慢性中耳炎急性发作史，伴发脑膜炎者可有畏寒，发热、头痛、呕吐，意识障碍（嗜睡，谵妄或昏迷）、脑膜刺激征等。周围血象呈现白细胞增多，中性粒细胞比例增高，血沉加快等。此时神经系统并无定位体征。一般不超过2～3周，上述症状逐渐消退。隐源性脑脓肿可无这些症状。脑脓肿进入局限阶段，临床可有潜伏期，潜伏期患者有头痛、消瘦、疲乏、记忆力差、反应迟钝，儿童哭闹不安。　　（二）颅内压增高症状颅内压增高虽然在急性脑膜炎期可出现，但是大多数病人于3~4周脓肿形成后才逐渐表现出来。表现为头痛好转后又出现，且呈持续性，阵发性加重，清晨较重，剧烈时伴呕吐、脉缓、血压升高等。半数病人有视乳头水肿。严重病人可有意识障碍。上述诸症状可与脑膜脑炎期的表现相互交错，也可于后者症状缓解后再出现。　　（三）脑部定位征神经系统定位体征因脓肿所在部位而异。颞叶脓肿可出现欣快、健忘等精神症状，对侧同向偏盲、轻偏瘫、感觉性失语或命名性失语（优势半球）等，也可无任何定位征。小脑脓肿的头痛多在枕部并向颈部或前额放射，眼底水肿多见，向患侧注视时出现粗大的眼球震颤，还常有一侧肢体共济失调，肌张力降低、肌腱反射降低、强迫性头位和脑膜刺激征等，晚期可出现后组颅神经麻痹。额叶脓肿常有表情淡漠、记忆力减退、个性改变等精神症状，亦可伴有对侧肢体局灶性癫痫或全身大发作，偏瘫和运动性失语（优势半球）等。若副鼻窦前壁呈现局部红肿、压痛，则提示原发感染灶可能即在此处。顶叶脓肿以感觉障碍为主，如浅感觉减退，皮层感觉丧失，空间定向障碍，优势半球受损可出现自体不认症、失读、失写、计算不能等。丘脑脓肿可表现偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲，少数有命名性失语，也可无任何定位体征。
          　　（四）脑膜刺激征脓肿接近脑表面或脑室时，可出现全头痛、脑膜刺激征等；如脓肿破入脑室或蛛网膜下腔，症状加剧。　　（五）临床分型
??? 1.急性暴发型：发病突然内，进展迅速，脑脊液白细胞和蛋白明显增高，头痛剧烈，全身中毒症状严重；昏迷出现早，病死率高。　　2.脑膜炎型：脑膜刺激症状明显，脑脊液白细胞和蛋白明显增高。　　3.潜伏型：仅有轻度嗜睡头痛，精神行为异常。　　4.脑瘤型：发展缓慢，酷似脑瘤。　　5.混合型：同时具有从化脓性脑膜炎到脓肿形成过程的各种症状，临床表现复杂多样。