神经介入医学——21世纪临床医学科学发展的新亮点

会计考友

　　神经介入医学是“介入医学”的重要组成部分。神经介入医学即介入神经放射学，是指研究利用血管内导管操作技术，在计算机控制的数字减影血管造影（DSA）系统的支持下，对累及人体神经系统血管的病变进行诊断和治疗，达到栓塞、溶解、扩张、成形和抗肿瘤等治疗目的的一种临床医学科学。治疗对象主要包括脑、脑膜、颌面部、颈部、眼、耳鼻喉、脊柱以及脊髓等部位的血管异常。治疗技术分为血管内栓塞术、血管内药物灌注术和血管成形术。上述治疗过程的通路或治疗对象是相关动脉和引流静脉，因此也称为神经外科血管内治疗学、血管内神经外科学。介入神经放射治疗的最大优点是避免了开颅手术带来的组织创伤，并且其适应性广、操作简单、创伤小、疗效确切、并发症少，具有其它诊治手段无可比拟的优势，是微侵袭神经外科学重要的组成部分。　　神经介入医学同样在短短的几十年中，从无到有，逐渐发展壮大起来，并且在神经外科领域中占据着越来越重要的地位，特别是对脑血管病的诊治已经取得了许多突破性进展。众所周知，脑血管病是国人致死的最主要疾病之一，随着国家经济水平的提高和人口老龄化，我国每年有数百万的新增病人，神经介入的应用已经显示了一个具有强大生命力的广阔前景和领域。同时，神经介入医学的发展也为计算机软件、生物工程、影像学以及材料学等学科的发展带来了无限机遇。多学科相辅相成，互相促进，给神经介入医学带来了日新月异的变化。　　1904年道布朗（Dawbran）将石蜡和凡士林混合制成的栓子注入至颈外动脉进行恶性肿瘤的手术前栓塞。1930年布鲁克（Brook）报道应用肌肉组织“放风筝”填塞颈内动脉治疗颈动脉海绵窦瘘。此后，随着各种导管技术和栓塞材料的出现，治疗各种脑、脊髓血管性疾患的经血管内技术得到飞速发展。20世纪50年代，赛尔丁克（Seldinger）创造了一种切实可行的穿刺股动脉后插入导丝导管技术，称为“Seldinger技术”，使介入治疗有了一个安全、可靠、可重复的“入路”，一直沿用至今。1960年鲁爱森奥普（Luessenhop）等首次经动脉内注入有金属芯的硅胶球珠栓塞治疗脑动静脉畸形（cAVM）。20世纪70年代初，狄贞迪（Djindjian）开创了颈外动脉和脊髓动脉的选择性插管造影技术。1971年斯卑侬克（Serbinenko）首创可脱性球囊技术治疗外伤性颈内动脉海绵窦瘘（TCCF），1975年Debrun应用同轴导管（coaxialcatheter），使球囊更加容易解脱。1972年兹乃逖（Zanetti）报道的异丁基-2-氰基丙烯酸酯（IBCA）以及后来合成的正丁基-2-氰基丙烯酸酯（NBCA）栓塞脑、脊髓动静脉畸形和动静脉瘘，至今仍是较为理想的栓塞材料。1976年科伯（Kerber）采用可漏性球囊导管（calibratedleak），注入IBCA治疗脑动静脉畸形。1968年道特（Dotter）报道了首例经皮血管成形术（Percutaneoustransluminalangioplasty，PTA），1974年克朗兹克（Cruntzig）发明了球囊成形术（Balloonangioplasty），是血管成形术（angioplasty）开始的标志。它逐步应用于治疗闭塞性脑血管疾病，随后又有了支架成形术（Stentingangioplasty）。二十世纪后叶影像学设备的突飞猛进使神经介入医学如虎添翼。CT、核磁共振及DSA相继问世并不断升级换代，介入医学操作在如此先进的工作平台上进行，较之以往更真实、更可靠、更安全。20世纪80年代美国Tracker和法国Magic系列微导管的出现，丰富、完善了颅内、椎管内血管的超选择性插管技术。针对蛛网膜下腔出血（SAH）的严重并发症之一—严重血管痉挛，1984年兹布克沃（Zubkov）使用球囊扩张解除血管痉挛，以改善脑缺血症状。1992年克赛尔（Kassell）等用经超选择插管灌注罂粟碱松解痉挛的动脉。1991年亏克廉米（Guglielmi）设计了电解可脱弹簧圈（Guglielmidetachablecoil，GDC），1992年莫汉（Moret）设计了机械解脱弹簧圈（MDS），它们可通过导管操纵，使之完全进入动脉瘤腔内并产生血栓以闭塞动脉瘤，同时保持载瘤动脉血流通畅，被认为是一项革命性改进，使神经介入医学的发展达到了可控阶段。1992年凯奴伽莎（Kinugasa）等对动脉瘤破裂的急性期而又不宜于行夹闭术的病人，经导管向瘤内注入一种液体栓塞剂——醋酸纤维素聚合胶（CAP），聚合凝固后即起到保护动脉瘤的作用，待病情稳定后再行夹闭术。以后又相继出现内联式机械解脱弹簧圈（IDC）、水压解脱铂金弹簧圈、随时可解脱的镍钛合金弹簧圈（LIC），以及将要研究面世的可生物降解性弹簧圈等。21世纪的钟声刚刚敲响，栓塞材料的研制就取得非常大的成功，这为神经介入医学的发展提供了强大的材料支持，美国MTI公司生产的新型栓塞材料Onyx丰富了动脉瘤的栓塞治疗，达到了对动脉瘤的致密填塞，期望能够有效减少动脉瘤的复发。Cordis公司推出的水解弹簧圈，操作简单，效果确实，应用日益广泛。Boston公司研制的带有生物涂层的Matrixcoil能够有效地促进动脉瘤内血栓形成，加快动脉瘤的闭塞，在临床已广泛应用。辅助动脉瘤栓塞专用的颅内支架NeuroformTM的应用扩大了颅内动脉瘤栓塞治疗的适应症，并提高了栓塞效果。不久的将来，还会有许多更“奇妙”的材料问世——如可膨胀的弹簧圈（Hydrocoil），更具顺应性的颅内支架等等。这些高科技产品的应用无疑成为神经介入医学发展的“后劲”。目前正在进行的国际蛛网膜下腔出血动脉瘤研究（ISAT）和国际未破裂颅内动脉瘤研究（ISUIA）的初步结果更是使神经介入医学工作者欢欣鼓舞。
          　　从国际范围看，介入放射学己达到了一个相对稳定的高水平阶段，从国内情况看，我国介入放射学具有起步晚、发展快的特点。近20余年来，作为微创神经外科学发展的内容和前沿之一，神经介入放射学在我国也有了突飞猛进的发展。国内不少单位采取请进来、派出去的方式，扩大对外交流，努力学习国外先进的介入神经放射学技术，培养了一批介入神经放射学专业人员，引进了先进的数字减影血管造影（DSA）设备、导管及栓塞材料。自1983年始，我国开始了脑血管病的血管内治疗，目前已形成了分布较合理的多个治疗及培训中心：能全面开展介入神经放射治疗工作的中心有5-6个，能做颅内动脉瘤栓塞治疗的医院有30余家，已对近万名脑血管疾病患者进行了介入治疗，颈动脉海绵窦瘘、颅内动脉瘤、颈动脉狭窄等的治疗效果尤其令人满意。先后召开了多次全国性神经外科血内管治疗专题研讨会，并成功主办了第一届亚太地区介入神经放射学大会（Asian-AustralasianFederationofInterventionalandTherapeuticNeuroradiology）。2007年我国还将主办“世界介入神经放射学大会”，北京宣武医院的凌锋教授还担任了“世界介入神经放射联合会”教育委员会主席。1995年，中华神经外科学会下设的血管内治疗专业组成立。自1996年以来，各种类型的继续教育介入神经放射学学习班已举办多期，学员达千余人次。以上说明作为微侵袭神经外科的重要治疗手段之一，介入神经放射治疗在我国已被广泛应用，并取得良好的效果。更为可喜的是，国内在脑血管病发病机理研究、动物模型及国产导管和新型栓塞材料的研制工作都已起步，并取得了初步成果。近年来在总结诊治经验的基础上，在国内外期刊上发表了大量有关脑血管病血管内治疗的论文，出版了《介入神经放射学》（凌锋主编）等一批专著。总之，介入神经放射学提高了脑血管病诊断治疗及临床研究的水平，从而推动了整个神经外科学的发展。　　当然我们也应清醒地看到，介入神经放射学在我国仍然存在一些问题。同我国介入医学存在的主要问题一样，神经介入医学在我国毕竟是一门年轻的学科，有许多问题亟待解决。　　1.神经介入放射诊疗机构的准入审批、介入医师的资格及执业认定尚未形成制度化。“科学是组织化了的知识”，我们应该在总结国内外经验教训的基础上，进一步制定一整套符合我国国情的专科技术准入及专业人员培训标准，建立一套高标准、高效率的组织体系，才能有利于介入神经放射学的进一步健康发展。　　2.从事神经介入医学的医师在理论知识、技术水平、实践经验上参差不齐。许多医师缺乏系统的素质教育和科研能力等方面的训练；神经介入诊治工作缺乏统一的规则和操作标准。许多单位在介入诊治的适应证、禁忌证、操作程序、疗效判定、并发症的防治、远期随访乃至科研设计等方面带有一定的盲目性，较为混乱。　　3.介入神经放射学技术是一门复杂的学问，其技术人员应经过正规系统的培训才能上岗。对从事这一工作的医师要求较高：应该有良好的医学训练基础，包括神经医学基础、神经血管解剖学基础、神经放射学基础、神经科临床工作基础及神经外科操作技巧等，同时还应有良好的医德医风及献身精神。介入神经放射学诊断治疗技术，是在X线照射下进行的细微复杂工作，要求医师要有良好的体质，有耐心、细心及坚忍不拔精神。世界介入神经放射学联合会（WFITN）规定介入放射学专科医生必须经过普通放射、神经放射、神经科学、介入神经放射共6—7年的训练。因为脑血管病的介入治疗只是神经外科治疗的一部分，操作医生应掌握整个脑血管病治疗操作的技巧和感觉，这是一个长期训练获得某一种“悟性”的结果，决不是参加一次学习班就可以草率上台的。在盲目的摸索中实施治疗，对病人是一件很危险的事情。我国也应提出与WFITN接轨的训练计划及考核制度，只有经过严格的训练，才能最大限度地减少手术并发症，提高治愈率，真正给病人带来健康。我们建议：参加系统培训的医师，应是有5年以上工作经验的神经内、外科医师，精通选择性脑血管造影技术及CT、核磁共振技术、脑血管造影阅片知识。放射科医师应具半年至1年的神经内、外科临床实习或临床工作。近年来，神经介入仿真模拟培训系统（Simulator）越来越受到专业人士的重视，就如航空业培训飞行员一样，年青医师在模拟培训系统上进行训练，能够大大提高专业人员的培训质量，明显缩短培训周期，减少不必要的损失和伤亡。1991年赛特瓦（Satava）首次将仿真模拟技术应用于外科手术技巧的培训。2004年特奥德（Teodor）发表了一个随机、对照、双盲、前瞻性研究的报告，指出仿真培训能明显降低腹腔镜胆囊摘除术中主观判断的失误。耶尔（Yale）研究指出，仿真培训组中的失误比传统培训组少6倍，手术时间缩短了30％（P　　4.多学科参与神经介入诊疗，一般涉及影像介入科、神经内科等。疾病规类、划分较为混乱，出现多学科间的“领域争夺战”。这些均将严重制约我国神经介入医学的健康发展。神经介入医学呼唤团队精神。我们主张建立一种包括神经外科、神经内科、神经影像科、急诊科、中西医密切合作的“联合体”。本着“以患者为本”及“和谐发展”的原则，尽快把我们的工作纳入规范化管理的轨道上来，接近并达到国际标准，创建先进的、适合我国国情的介入神经放射学体系，使患者真正得到安全、微创、可靠和有效的医疗服务。　　5.基础研究亟需加强：目前国内外基础研究的滞后严重影响了本学科的发展，以动物模型为例，至今我们尚未建立满意的脑动脉瘤、脑动静脉畸形及脑膜动静脉瘘等出血性脑血管病的动物模型，导致对发病机制及栓塞治疗效果的的研究未能有较大突破，也无法给医生提供大量地练习栓塞技术的“靶病灶”，也不能大胆地实验新型导管及栓塞材料。脑血管病发病机制研究、栓塞相关材料的开发和改进等都是摆在神经介入学者面前的重要课题。我们急切地期待着在神经介入医学的工作室、手术台上有更多的、我国享有知识产权的设备、器材导管和栓塞材料。让我国的神经介入医学在世界的介入医学论坛上占有更重要的地位。